精品课程59医生,我的右手肌肉怎

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欢迎来到精品课程第59期

作者介绍

顾锋

北京大学航天临床医学院

骨科副主任医师

北京大学医学部级临床9班专业班主任。北京市病历质量评比优秀个人。北京大学医学部优秀教师。医院嘉奖教师。医院中青年教师讲课比赛一等奖。科工集团青年岗位能手。医院十佳医生。第六届佐民医学人才奖。主持北京大学医学部“雨课堂在医学课程中的应用研究”教育教学课题。

长期从事骨科临床工作。研究方向：创伤骨科的微创治疗。2cm微创切口治疗桡骨远端骨折，处于国际先进水平。微创治疗骨盆骨折、肱骨近端骨折、跟腱断裂等。

尺神经是否损伤如何判断？考虑原因？

正中神经呢？

桡神经呢？

下面就让我们跟随顾锋老师一起分析病例，

动动脑筋~

一、病例引入

1.来电咨询

时间：-12-15。

医院的一个主任来电

“顾医生：我有一个外地朋友打他手部麻木2年，现在大鱼际肌萎缩。医院考虑是颈椎病。您看看需要怎么办？”

若是同学你接到这样的一个电话，你接下来会怎么办？怎样和这位主任交流？

2.追问病史

年龄：39岁。

右手尺侧麻木2年，逐渐加重，夜间明显，影响睡眠。

右手无力、肌肉萎缩6个月，手背部肌肉萎缩明显。

无自颈部放射痛。

患者常住地为山西，现在北京为父亲治病做陪护。

3.病情分析

（1）这时候你考虑的诊断有哪些？

①颈椎病？②尺神经损伤？③胸廓出口综合征？

（2）该患者的主要症状为上肢运动功能感觉障碍，临床上应考虑哪些原因引起的？

①外伤性上肢周围神经损伤？

有明确的外伤史。

确切的部位、时间。

伤后即出现症状。

症状和外伤严重程度相关。

②上肢周围神经卡压？

不能确切回忆发病时间。

早期症状轻。

症状时轻时重。

一般夜间症状重。

4.下一步→预约患者（时间：-12-17）

患者来院后要询问哪些病史？

查体要注意哪些方面？

（1）追问病史

年龄：39岁。

职业：执法部门。经常做锻炼，引体向上锻炼较多。

右手小指、环指尺侧麻木2年。屈肘时加重。夜间明显，影响睡眠。

无前臂尺侧麻木。

右手无力、肌肉萎缩6个月，逐渐加重。右手小指、环指无法向中指靠拢。手背部肌肉萎缩明显。

无自颈部放射痛。

过敏体质，对海鲜过敏，对青霉素、头孢类药物过敏。

（2）查体注意方面

尺神经相关查体。

正中神经相关查体。

桡神经相关查体。

前臂内侧感觉。

（3）查体结果

①视诊②神经系统查体（建议观看上方查体小视频）

手部触觉

夹纸试验

Froment征

（4）除了上述查体，你还能想到什么有意义的查体？

①肌力改变②Tinel征

（5）查体出现这些异常的机制是什么？

①尺神经支配相关手外在肌

尺侧腕屈肌。

环指、小指指深屈肌。

②尺神经支配相关手内在肌

大鱼际肌中的拇收肌。

骨间肌（掌3背4）。

第3、4蚓状肌。

小鱼际肌4块肌肉。

③尺神经支配感觉区

5.初步诊断

（1）目前你考虑是什么原因造成的可能性最大？

尺神经卡压。

（2）卡压部位？

（3）卡压原因可能有哪些？

局部软组织压迫。

肘部陈旧性创伤。

骨关节炎、类风湿性关节炎。

血管瘤、腱鞘囊肿等占位性病变。

尺神经滑脱。

6.进一步明确诊断，需完善何种检查？

神经电生理检测：肌电图。

X线片检查：肘关节炎？外翻？

超声学检查：肌骨超声。

（1）肌骨超声结果

肘关节水平：右侧尺神经变扁，直径0.14cm，左侧尺神经直径0.31cm。右侧尺神经肘关节以上及以下水平水肿增粗，回声减低。符合肘管综合征。

7.明确诊断

右侧肘管综合征。

8.治疗方法

（1）参考指南

（2）患者因个人因素、家庭因素，暂无在京手术条件。怎么办？

→保守治疗。

（3）保守治疗方法有哪些？

改变不良生活习惯和工作习惯。

患肢制动。

营养神经药物：如甲钴胺。

局部封闭。

（4）病例随访

（5）手术治疗方法有哪些？

尺神经减压术。

尺神经前置术。

（6）术后多长时间症状可以恢复？

神经断裂吻合后生长速度：3周+1毫米/天。

9.肘管综合征总结

（1）症状

手尺侧麻木，夜间症状加重。

（2）查体

骨间肌、小鱼际肌萎缩，肌无力。

爪形手畸形。

夹纸试验阳性。

Froment征阳性。

（3）辅助检查

肌电图、X线片、肌骨超声检查。

（4）治疗

轻度保守，中、重度手术。

二、相关拓展

1.正中神经损伤

（1）正中神经支配相关手外在肌及前臂肌

旋前圆肌、旋前方肌。

桡侧腕屈肌。

掌长肌。

拇长屈肌。

指浅屈肌。

食指、中指指深屈肌。

（2）正中神经支配相关手内在肌

大鱼际肌中的：拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌。

第1、2蚓状肌。

（3）正中神经支配感觉区

（4）正中神经常见的卡压部位

腕管——腕管综合征。

（5）腕管综合征表现有哪些？

正中神经支配区疼痛或感觉异常（麻木、麻刺感）。

拇指外展无力、对掌无力、鱼际隆起萎缩。

（6）腕管综合征手术方法？

正中神经减压术。

2.桡神经损伤

（1）桡神经支配相关肌肉

肱桡肌、肱肌、肘肌。

肱三头肌。

旋后肌。

拇长展肌。

所有伸腕肌。

所有伸指手外在肌。

（2）桡神经支配相关手内在肌

不支配手内在肌。

（3）桡神经支配手部感觉区

（4）不同部位桡神经损伤症状？

腕部：手部感觉异常。

肘部以下：掌指关节不能伸直，旋后障碍，无垂腕畸形。

上臂中段：垂腕、肱桡肌瘫痪。

腋部：伸肘受限。

3.上肢尺神经、正中神经、桡神经损伤症状

尺神经爪形手

正中神经猿手

桡神经垂腕

课后思考

1.周围神经卡压引起的肢体麻木、疼痛不适，其发病有一特点：休息时症状明显，活动后好转。请分析可能是什么原因？

2.神经断裂吻合后，为什么尺神经的修复效果比桡神经差？

（本文图片由作者提供）

作者：顾锋

文字整理：黄姝伦

视频剪辑：黄姝伦

编辑：韵文萍

校对：华文轩

审核：兰学立

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