中医临床学外科之泌尿系统结石篇

《中医临床学》外科之泌尿系统结石篇

概念

泌尿系结石病是指发生在肾、输尿管、膀胱、尿道等泌尿系统的结石，是一种有地区倾向性的常见病。属于中医“石淋”、“血淋”及“肾虚腰痛”等范畴。

一、病因病机

中医认为“石淋”、“血淋”主要是肾气虚弱，膀胱气化失调，湿热蕴积下焦所致。肾与膀胱相表里，主水液代谢，肾气充盛，气化正常，则小便自利。又脾为水之堤坊，堤坊固则水道利，每因过食肥甘酒热之品，或思虑过度，气结于中，致使脾虚湿盛。总之不外因先天不足，或由后天失养，致使肾气虚弱，脾运无权，气化失调，小便不利，污水杂质不能正常随尿液排出体外。于是湿热蕴结，煎熬尿液，久之，杂质污浊聚而成石，则为石淋。正如《类证治裁》所言：“诸淋皆肾虚，膀胱生热，故小水涩而不利也。”结石阻塞尿道，气血不通，失去正常运行，则凝聚一处，而见腰腹绞痛等症状。若遇过劳或结石活动，损伤脉络，或热盛伤络，迫血妄行则腰腹剧痛，碾转不安，尿中带血而为“血淋”。

二、诊断依据

（一）临床表现

泌尿系统结石临床表现因结石所在部位不同而有异。

肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；

膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。

（二）理化检查

CT的诊断结果准确率最高。B超检查，可以发现0、3mm以上的结石。X线腹平片，可以看到大部分的泌尿系结石。X线造影，对于可异的输尿管结石，可以判断是结石还是狭窄。

三、辨证论治

（一）辨证要领

一是抓住本病主证，以明确诊断。

1．疼痛：肾，输尿管结石可引起肾绞痛。疼痛起自脊肋角，沿输尿管向下放射至下腹部、外阴部或大腿内侧等处，发作时可伴有恶心呕吐等症状。膀胱结石多为耻骨上区的钝痛，排尿时疼痛加剧，并向下放射。

2．血尿：肾、输尿管结石在绞痛发作时或发作后，出现血尿。膀胱结石则多为小便终末出现血尿。

3．排尿困难：肾、输尿管结石合并感染、膀胱结石除去尿痛、尿急、尿频等症状外，常有尿流中断现象。

4．叩击痛：肾与输尿管结石往往在肾区或沿输尿管有叩击痛。

X线检查：绝大多数该尿道结石在X平片上可显影，少数不显影者，可经肾盂造影协助确诊。

二是应根据本病的临床表现和病机辨析。

（二）论治要点

治疗泌尿道结石的关键，在于“通”，即消除结石，使尿道通利，小便通畅。大致实者攻之，病久者攻补兼施。但运用通法，不能专事攻利，破血破气之后，补虚亦可能通利。总之要辨证论治，根据病人的具体情况而用药，这样才能达到预期效果。

（三）常见证治

1．湿热蕴结：寒热互作，腰疼如折，持续性疼痛，阵发性加重，小便刺痛，窘迫难忍，尿色黄赤或混浊，甚至恶心呕吐，汗流如珠或尿中带血。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。证属湿热蕴结下焦。

治法：清热利湿，排石通淋。

方药：八正散加减。

木通10g，瞿麦15g，车前子15g，萹蓄10g，滑石6g，山栀子10g，大黄3g（后下），金钱草10g，海金沙10g（布包），炙甘草6g。

编者按：有血尿者加白茅根15g、大小蓟各10g、茜草10g，疼痛剧烈，窜痛者加元胡10g、川楝子12g，痛点不移者加蒲黄6g（布包）、五灵脂6g。并应因势利导，及时行“总攻”疗法，有希望使结石下移或排出。

2．气滞血瘀：有排石史，或经腹部平片确诊为输尿管结石，腰部钝痛，痛点长期固定不移，或只有不适感，小便时难，色黄赤而混浊，苔黄或薄白，舌有紫斑或紫点，脉涩滞不利，证属气滞血瘀。

治法：行气活血，通淋排石。

方药：化瘀通淋汤加减。

丹参15g，川芎10g，当归10g，益母草30g，山药30g，天花粉15g，川牛膝10g，石韦10g，半枝莲20g，牡丹皮10g，黄柏10g，生地黄10g。

编者按：若出现腰酸疼痛，向会阴部放射者，可能是结石活动下移，应随即改用清热利湿，排石通淋之法。如仍无动静者，可用化石散，或核桃仁60克，香油煎熟，每日一剂，缓缓消化结石，伺机再服破气化瘀之品。

3．肾阳虚损：泌尿系结石久久不愈，如出现面色?白，神疲乏力，肢寒畏冷，腰脊酸疼，食少便溏，舌胖，边有齿痕，脉沉而弱的症状，则为湿热久积下焦，肾阳受损。

治法：消石通淋，辅以壮阳。

车前子（另包）10g，海金沙15g（布包），冬葵子10g，石苇10g，党参30g，黄芪30g，补骨脂10g，桑寄生15g，仙灵牌10g，菟丝子10g。

编者按：阳虚甚者加附子3g、肉桂3g。

4．肾阴不足：五心烦热，口干盗汗，头晕目眩，腰酸腿软，小便不利，夜尿增多，少寐健忘，咽干，舌红少苔，脉细数。属邪热久羁，真阴受损。

治法：养阴清热，通淋排石。

方药；熟地15g，鳖甲30g，枸杞15g，阿胶（烊化）10g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，车前子10g，海金砂10g（布包），石苇10g，白芍30g，炙甘草6g。

四、临证权变

本病经中药治疗之后，有的因结石太大，或者肾盂积液太多，肾功能不能恢复，或者结石嵌顿，尿道狭窄，合并严重感染者，可行手术取石。

{应用例案}

赵××，男，46岁，住院号。

年10月22日，突然发现剧烈腰痛、腹痛。年2月2日腹部平片发现为左侧输尿管结石，服五剂排石汤后血尿停止。2月16日又拍片，发现结石下移至输尿管入膀胱口之峡窄部，于是又在本厂治疗二月多，结石再未活动。病人年4月18日住我院治疗。病人时有恶心，便干，舌苔变黑，舌质偶尔发紫，加用大黄等药后，这些症状即可缓解。诊断为下焦瘀滞，改用祛瘀破气之品治疗，从7月5日开始内服三棱、莪术、丹参、红花、川牛膝、青皮、枳实、白芍、甘草等，连服十余剂后，于7月18日发现尿中排出一块结石（大1.0×0.6×0.6厘米，棕褐色，结石表面凹凸不平，呈荔枝皮状），而后痊愈出院。（节选自《中医外科心得集》）

按：本案尿道结石较大，嵌顿于尿道三月多，改用行气活血，通淋之品而取效。可见本法只要辨证准确，用之的当是提高疗效的好措施。但对体质虚弱者宜慎用。

五、文献摘录

1．《中藏经》：“砂淋者，脐腹隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾如小便中下如砂石之类，有大如皂角子，或赤或白，色泽不定，……虚伤真气，邪热渐深，结聚成砂。又如水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。”（此为砂淋症状及病因的较早记载）

2．《医学正传·卷之六》：“丹溪曰：淋虽有五，皆属于热，宜滑热利小水，山栀子之类。不可发汗，汗之必便血。”又“石首鱼脑骨五对，滑石五钱，共研为细末，分作二服，煎木通汤调下。治砂淋。”

中医临床学编委会

●主编：郑伟达

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