泌尿系统结石术后尿源性脓毒血症的防治

随着微创技术的不断发展，尿路结石的治疗已由传统的开放手术转为以微创治疗为主。尤其是一系列碎石设备的进步，使得经皮肾镜取石碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URL)、输尿管软镜碎石术等内镜治疗方法得到了广泛的应用。

泌尿系统感染在内镜碎石围手术期较为常见，大多数患者通过去除结石，梗阻解除后，结石伴随的感染症状得以控制，但仍有部分患者感染症状术后加重，出现发热、血象升高等临床表现，严重时甚至发生全身炎症反应综合征(SIRS)及感染性休克。

尿源性脓毒血症是泌尿系统结石术后早期最严重的并发症；发生率虽低，但死亡率极高。尿路感染伴发全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿源性脓毒血症；脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后6h之内。

术前膀胱尿培养出的各种细菌均有可能成为引起术后发热和脓毒血症的致病菌，常见的有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属等。

不论结石成分如何，感染来源皆为结石本身。在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水平的细菌内毒素(脂多糖类)被释放入循环系统，随后触发系统炎症应答反应，因为尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路，这一过程被尿路存在的梗阻性疾病放大。

1、患者状况：糖尿病、低龄、女性和截瘫。

2、尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道。

3、结石特征：肾盂肾盏扩张和结石负荷较大增加了肾盂尿和结石内存在大量细菌的可能。因此，对此类患者通过术前使用抗菌药物可以减少经皮肾镜碎石术后尿源性脓毒血症的发生。

4、术前：既往同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管。术前尿培养应该常规进行，阳性结果必须给予适当的抗菌药物治疗。需要注意的是，不论阳性还是阴性结果，患者术后均有发生SIRS的可能性。

5、术中：包括肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多次肾穿刺和输血。

肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿刺入集合系统抽出脓样尿液，建议留置肾造瘘管，直到感染被系统治疗后再二期手术。

1、术前预防应用抗菌药物

指征：具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者有指征预防使用抗菌药物。

对于尿培养阳性患者，需要使用敏感的抗菌药物治疗使尿液无菌。尿培养阴性患者，如果上尿路结石患者尿常规有白细胞，但无临床症状，在平时不需要应用抗生素治疗；如需手术治疗，一般要求应用抗生素治疗2-3天，并复查尿常规。

术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前1～3d至1～2周，抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。需要注意，即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长，术后仍有发生尿脓毒血症的可能。

2.术中预防措施：

包括留取肾盂尿及结石进行细菌培养(肾盂尿及结石细菌培养与结石术后感染相关并发症密切相关，其结果可指导术后选用有效的抗菌药物)、肾盂压力的控制、术时间的控制、术中进行中心静脉置管、合理应用利尿剂、保证引流管到位通畅以及适时终止手术。

术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子，文献报道尿路结石术后2h血白细胞降至2.85×/L时，出现尿源性感染中毒性休克的敏感性为95.9%，特异性为92.7%。可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗。

另外，降钙素原水平(PCT)在重度全身感染和脓毒症时呈现早期、特异性增高(通常3小时)，可以作为尿源性脓毒血症诊断及判断预后的标准；当2≥PCT＜10ng/ml，在排出其他已知病因的情况，可以确诊为脓毒血症，当PCT≥10ng/ml时基本可以确诊为重度脓毒血症或脓毒血症休克。

治疗措施

依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗，需要和重症监护医生配合共同进行治疗。

关于抗菌药物的使用，《国家抗微生物治疗指南》中关于泌尿系感染继发的血流感染有如下推荐：

感染

类型/

伴随情况

病原体

首选治疗

备选治疗

继发性

血流感染(败血症)

泌尿系

感染

肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)，铜绿假单胞菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌极少

哌拉西林他唑巴坦4.5givq8-6h，或碳青酶烯类如亚胺培南/西司他丁0.5givq6h，美罗培南1-2givq8h，帕尼培南倍他米隆1.0givq12h或0.5givq6h，比阿培南0.6givq12-8h

氟喹诺酮类如环丙沙星mgivq12h，或左氧氟沙星mgivqd

但是，经皮肾镜碎石术术中或术后很快出现感染中毒休克，多半由于致病力较强的大肠埃希菌导致，一般建议应直接使用碳青霉烯类药物，及早（1小时内）足剂量使用；术后体温正常后3天即可改为窄谱的药物，这是国内外指南推荐的方法。

参考文献：

尿路感染诊断与治疗中国专家共识(版)-----复杂性尿路感染；

泌尿系统结石术后重症感染的预防：高小峰；

国家抗微生物治疗指南。

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