儿童泌尿系感染推荐阿米卡星

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“我们前期文章介绍过泌尿道感染的检查和国内指南推荐的治疗，今天我们来综合国内外关于儿童泌尿道感染的各项指南及有关其用药的研究，做一个总结，给大家以参考。”资料来源：UpToDate：关于一个月以上婴儿及幼儿泌尿道感染：急性期处理、影像学检查和预后(Urinarytractinfectionsininfantsolderthanonemonthandyoungchildren:Acutemanagement,imaging,andprognosis)欧洲年儿童泌尿道感染诊治指南[1]中华医学会儿科学分会肾脏病学组：泌尿道感染诊治循证指南（）[2]泌尿道感染抗菌药物治疗疗程：UpToDate建议：对有发热症状的泌尿道感染患儿进行较长疗程的治疗(通常为10日)对免疫功能正常且无发热的泌尿道感染患儿进行短疗程治疗(3-5日)在患者可耐受经口摄入液体且已24小时无发热时，换为口服抗生素。年泌尿道感染诊治循证指南推荐疗程：1.急性肾盂肾炎的治疗：≤3月龄：全程静脉敏感抗菌药物治疗10-14d＞3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗菌药物治疗，可先静脉使用敏感抗菌药物治疗2-4d后改口服敏感抗菌药物治疗，总疗程10～14d。2.下泌尿道感染的治疗：(1)推荐短疗程口服抗菌药物2~4d(2)标准疗程：口服抗菌药物治疗7~14d欧洲年儿童泌尿道感染诊治指南推荐疗程：＜2月推荐静脉给药＞3月膀胱炎患儿，口服抗生素至少3~4d对于伴发热的泌尿道感染，建议静脉抗生素治疗至患儿热退，后口服抗生素7~14d。***总结：各指南对于下泌尿道感染（无热性泌尿道感染）均推荐短疗程抗生素3日左右，对于上泌尿道感染（伴发热泌尿道感染）推荐抗生素疗程不少于10日。抗生素选择：共同原则：各指南均推荐对于疑诊泌尿道感染的患儿早期予以积极的抗生素治疗。发热性泌尿道感染延误治疗会增加肾脏瘢痕形成的风险，延误48小时或以上会使新发肾脏瘢痕的风险增加约47%。年泌尿道感染诊治循证指南指出：泌尿道感染诊断治疗应依据细菌药敏结果，若没有药敏试验结果，对上尿路感染／急性肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄青霉素／棒酸盐复合物。UpToDate指出：第三代头孢菌素(如，头孢泊肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯、头孢噻肟、头孢曲松)和氨基糖苷类药物(如，庆大霉素、阿米卡星)是儿童泌尿道感染经验性治疗的一线药物。对于肠球菌引起的泌尿道感染患者，应同时加用阿莫西林或氨苄西林。对于应用氨基糖苷类药物的患者，应注意评估其体液状态及肾功能水平。需要注意的是由于政策等原因，氨基糖苷类抗菌药物在儿童尤其是6岁以下儿童几乎是不用的，这是国内与欧美国家完全不相同的点。在意大利等欧美，阿米卡星是泌尿系感染的一线推荐药物。口服药物治疗：对于不伴泌尿生殖系畸形的年龄大于2个月的泌尿道感染患儿，建议应用一种头孢菌素作为治疗泌尿道感染的一线口服用药。头孢克肟、头孢地尼及头孢布烯的用法如下：●头孢克肟(口服，第1日16mg/kg，此后8mg/kg，一日1次，直至疗程结束)●头孢地尼(14mg/kg，口服，一日1次)●头孢布烯(9mg/kg，口服，一日1次)其他可用于口服治疗的头孢抗菌素类包括头孢泊肟(10mg/kg，分2次给药)或头孢氨苄[50-mg/(kg·d)，分3次给药]。由于大肠埃希菌对阿莫西林及氨苄西林的高耐药率，所以通常不推荐将这些药物常规用于经验性治疗。氟喹诺酮类药物(如，环丙沙星)对大肠埃希菌有效，儿童中罕有耐药。然而，氟喹诺酮类药物的广泛使用正在增加其他细菌对它的耐药性，所以环丙沙星不应常规用作一线药物。美国儿科学会(TheAmericanAcademyofPediatrics,AAP)感染性疾病委员会推荐，环丙沙星仅用于铜绿假单胞菌或其他多重耐药、革兰阴性菌引起的儿童泌尿道感染。由于喹诺酮类药物对骨关节的副作用，在中国，喹诺酮类药物也是几乎不用于儿童的。肾盂肾炎及泌尿系感染伴发的脓毒症一些口服药物经尿液排泄但药物血清浓度无法达到治疗水平(如，萘啶酸、呋喃妥因)，这些口服药物不应用于很可能存在肾脏受累的伴有发热症状的婴幼儿泌尿道感染，因为这些药物在肾实质及血清中的浓度不足以治疗肾盂肾炎和尿源性脓毒症。对于青霉素和头孢菌素过敏的患儿，合理的治疗方案是给予复方磺胺甲噁唑或环丙沙星治疗并密切随访抗菌药物敏感情况。静脉药物治疗头孢菌素类(如，头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟)和氨基糖苷类药物(如，庆大霉素)均是适用于泌尿道感染患儿经验性治疗的一线静脉用药。目标性治疗需要根据尿培养及药敏试验的结果而定。可接受的静脉治疗方案包括：氨苄西林和庆大霉素的联合治疗、单用庆大霉素或使用一种第三代或第四代头孢菌素[3.4.5]。怀疑肠球菌引起的泌尿道感染时应加用氨苄西林。同样是氨基糖苷类抗菌药物在小于6岁的儿童不被使用，由于耳毒性的问题。药物剂量如下：●氨苄西林(一日mg/kg，分4次静脉给药)●庆大霉素(一日7.5mg/kg，分3次静脉给药)●头孢噻肟(一日mg/kg，分3-4次静脉给药)●头孢曲松(一日50-75mg/kg，静脉给药)●头孢吡肟[儿童体重≤40kg时，一日mg/kg，分2次给药，一日最大剂量为1g；儿童体重40kg时，mg/d，一日2次能口服时尽量口服：患儿临床症状改善(如，体温正常)且能耐受经口摄入液体和服药时，可改为口服给药。欧洲年儿童泌尿道感染诊治指南：联合应用氨苄西林和氨基糖苷类(如妥布霉素或庆大霉素)或单用1种第3代头孢类抗生素治疗效果均很好。应根据当地致病菌耐药情况和抗生素敏感谱及国家卫生部门政策选择抗生素。对于非大肠埃希菌感染导致的复杂型泌尿道感染患者，推荐静脉用广谱抗生素。***总结：对于泌尿道感染患儿，第三代头孢菌素(如，头孢泊肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯、头孢噻肟、头孢曲松)或氨基糖苷类药物(如，庆大霉素、阿米卡星)是儿童泌尿道感染经验性治疗的一线药物，必要时需联合氨苄青霉素使用。有关儿童泌尿道感染抗生素使用的研究：1.直接口服头孢布烯药物治疗和先静脉再口服序贯，疗效一致：一项在6个月到16岁患儿中进行的儿童泌尿道感染用药研究中发现：口服头孢布烯一日1次与初始治疗应用头孢曲松后继续使用头孢布烯治疗的疗效相当[6]。2.直接口服阿莫西林钠克拉维酸钾与先静脉再口服效果一致：一项多中心随机试验发现，口服阿莫西林-克拉维酸[50mg/(kg·d)，分3次服用]与使用静脉抗感染药物后再使用口服药物治疗的疗效相当[7]。3.直接口服头孢克肟与先静脉再口服效果一致：一项随机对照试验纳入了例1-24个月龄、伴有发热症状的泌尿道感染患儿，其发现口服头孢克肟治疗14日与静脉应用头孢噻肟3日然后口服头孢克肟的疗效相当。两组患者在症状缓解率(平均退热时间约为24小时)、尿液灭菌率(%)、再感染率(分别为4.6%和7.2%)、6个月时肾脏瘢痕发生率(9.8%和7.2%)方面无差异[8]。4.短疗程静脉抗生素+口服比长疗程静脉更好：一项评估≤60天细菌性尿路感染，非肠道抗生素治疗时间与临床预后的关系的研究显示：与接受长疗程非肠道抗生素治疗相比，小于7天短疗程非肠道抗生素治疗细菌性泌尿道感染(泌尿道感染)的患儿，复发率和再次使用抗生素率更低。对于≤60天的泌尿道感染婴儿，可以考虑采用短期非肠道抗生素，早期改用口服抗生素治疗[9]。5.阿米卡星是意大利泌尿系感染：最常用的抗菌药物一项儿童泌尿道感染的治疗和细菌耐药性研究结果示：在名儿童的张处方中，阿米卡星(31.2%)是该人群最常用的抗生素，其次是阿莫西林克拉维酸(17.4%)和氨苄青霉素(13.5%)。泌尿道感染伴发热的儿童接受静脉注射治疗平均5.4天，无热泌尿道感染静脉治疗平均4.7天。共检测到种病原菌，主要病原菌为大肠杆菌(79.2%)，氨苄青霉素耐药率(42.0%)，复方新诺明耐药率(26.5%)，阿莫西林/克拉维酸钾耐药率(12.2%)，第三代头孢菌素耐药率较低(1.7%)，呋喃妥因耐药率较低(2.3%)，环丙沙星耐药率(1.3%)和阿米卡星耐药率(0.9%)。分离出的克雷伯氏菌对头孢克洛高度耐药（27.3%）[10]。综上所述：儿童泌尿道感染口服抗生素治疗与静脉抗生素治疗疗效相当，且更为推荐短疗程抗生素使用。参考文献：

1.管娜.欧洲年儿童泌尿系感染诊治指南解读.中华实用儿科临床杂志年3月第31卷第5期:-.

2.中华医学会儿科学分会肾脏学组.泌尿道感染诊治循证指南（）.中华儿科杂志年12月第55卷第12期:-.

3.ZorcJJ,KiddooDA,ShawKN.Diagnosisandmanagementofpediatricurinarytractinfections.ClinMicrobiolRev;18:.

4.ArrietaAC,BradleyJS.Empiricuseofcefepimeinthetreatmentofseriousurinarytractinfectionsinchildren.PediatrInfectDisJ;20:.

5.JonesME,KarlowskyJA,DraghiDC,etal.Ratesofantimicrobialresistanceamong