历年考点精编之泌尿系统疾病中连

年

10月18日

第6章中西医结合内科学

第四单元　泌尿系统疾病（中）

三、尿路感染

1.西医病因、发病机制

(1)病因：任何细菌侵入尿路均有可能引起尿路感染，以大肠杆菌最为常见，占60%～80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、葡萄球菌或铜绿假单胞菌。偶尔还可由真菌、病毒、寄生虫等致病。感染的一般规律是，首次尿路感染，无症状的细菌尿，其致病菌常为大肠杆菌。感染途径：直接感染、淋巴道感染、上行感染、血行感染。

(2)发病机制：急性肾盂肾炎病变可为单侧或双侧，肾盂肾盏黏膜充血水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可散在细小的炎症病灶，严重者炎症可融合呈小脓疡。镜下可见病灶内有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成;肾小球一般形态正常。下尿路感染没有发生解剖形态的变化，只有下尿路黏膜浅表的炎症、充血，可于短期内随菌尿的消失而消退。

2.中医病因病机

(1)膀胱湿热：风寒湿邪外感，入里化热，下注膀胱;或过食肥甘辛辣厚味，脾胃健运失司，湿热内生，下注膀胱;或下阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱;或病由他脏转入，如胃肠积热、肝胆郁热及心移热于小肠等均可传入膀胱，湿热蕴结膀胱，邪气壅塞，气化失司，水道不利，故发为淋证。热伤血络则见尿血，发为血淋。

(2)肝胆郁热：足厥阴肝经“环阴器，抵少腹”，若恼怒怫郁，肝失条达，气机郁结化火，疏泄不利，水道通调受阻，膀胱气化失司;或气郁化火，气火郁于下焦，均可引起小便滞涩，余沥不尽，发为淋证。

(3)脾肾亏虚：湿热屡犯劳倦过度，房事不节，或久病体虚，年老体衰，或淋证日久失治，均可导致脾肾亏虚，正虚之后，复感微邪，即可发病，或遇劳即发，而成劳淋。

(4)肾阴不足，湿热留恋湿热久稽，肾阴受损，膀胱气化不利，而呈虚实夹杂之肾虚膀胱湿热之候。

3.临床表现

(1)膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。成年妇女膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热(一般不超过38℃)，血白细胞计数常不增高。30%以上的膀胱炎为自限性，可在7～10天自愈。

(2)急性肾盂肾炎：表现包括以下两组症状群。①泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和(或)下腹部痛;②全身感染的症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和红细胞沉降率增快。一般无高血压和氮质血症。

(3)慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽，临床表现分为以下三类。①尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿和(或)间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和(或)间歇性低热。②慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水。③慢性肾脏病的相关表现。

(4)不典型尿路感染：①以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显;②尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状;③以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现;④无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛;⑤少数人表现为肾绞痛、血尿;⑥完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落≥/ml。

4.实验室及其他检查

(1)尿培养、菌落计数：当患者满足下列条件之一者，可确诊为尿路感染。①典型尿路感染症状+脓尿(离心后尿沉渣镜检白细胞5个/HP)+尿亚硝酸盐实验阳性;②清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者10个/HP;③有尿路感染症状者+正规清晨清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥/ml，且连续两次尿细菌计数≥/ml，两次的细菌及亚型相同者;④做膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少);⑤典型尿路感染症状，治疗前清晨清洁中段尿离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌1个/油镜视野。

(2)慢性肾盂肾炎：X线静脉肾盂造影(IVP)见到局灶、粗糙的皮质瘢痕，伴有附属的肾乳头收缩的扩张和变钝等征象可确诊。

5.诊断及鉴别诊断

(1)诊断

①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥/ml。

②清洁离心中段尿沉渣白细胞数10个/HP，有尿路感染症状。

具备①②两项可以确诊。如无②项，则应再做尿菌计数复查，如仍≥/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。

③做膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。

④做尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6小时以上)正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌1个/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。

⑤尿细菌数在～/ml者，应复查，如仍为～/ml，需结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来确诊。

(2)鉴别诊断

①全身性感染疾病：有些尿路感染的局部症状不明显而全身急性感染症状较突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的下尿路症状及肾区叩痛，并做尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。

②慢性肾盂肾炎：需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史，在尿路无复杂情况时极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱-输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等。

③肾结核：本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿路感染并存。尿路感染经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。

④尿道综合征：患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为感染性和非感染性两种。感染性尿道综合征约占75%，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等。非感染性尿道综合征约占25%，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。

6.西医治疗

(1)非特异性尿路感染：绝大多数由革兰阴性杆菌感染所致，故应选用对该类细菌敏感的抗菌药物。常用药如复方新诺明、喹诺酮类、呋喃妥因、阿莫西林、哌拉西林、头孢拉定、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢三嗪、小诺米星及奈替米星等都可使用。单纯性急性膀胱炎和肾盂肾炎通常采用前三类药物，膀胱炎给药3～5天，肾盂肾炎给药10～14天为1个疗程。此外，应多饮水勤排尿，并锻炼重复排尿。反复再发的原因应及早清除，由性生活诱发者，在性交后即排尿并服一次抗菌药可预防再发。尿路刺激症状明显者使用碱性药物，如碳酸氢钠或ABC合剂以碱化尿液，也可使用泌尿灵0.2g或安尿通2粒每日3次。

(2)真菌尿路感染的治疗：两性霉素B为广谱抗真菌药，全身给药仅用于严重病例，0.1～1.0mg/(kg?天)，最初数日，每日0.1～0.25mg/kg，以后逐渐加量，以5%葡萄糖液，静脉滴注，4周为1个疗程。下尿路感染可用50mg/L溶液冲洗膀胱，连用7～10天。大蒜素0.15%注射液40～ml加于5%葡萄糖液中静脉滴注，共用10～14天。氟康唑0.1～0.2g每日1次口服，连用10～14天。万古霉素(trichomycin)5万～10万U每日4次口服。对下尿路感染采用制霉菌素万U/L溶液冲洗膀胱，每日数次。克念菌素0.5mg/ml冲洗膀胱亦有很好疗效。

7.辨证论治

(1)膀胱湿热证

症见：小便频数，短涩刺痛，点滴而下，急迫灼热，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或发热恶寒，口苦呕恶，或腹痛拒按，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒，利湿通淋。

方药：八正散加减。

(2)肝郁气滞证

症见：小便涩痛，淋漓不尽，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉多沉弦。兼虚者可表现为尿时涩滞，小腹坠胀，尿有余沥，面白不华，舌质淡，脉虚细无力。

治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气。

方药：实证用沉香散，虚证用补中益气汤。

(3)脾肾亏虚证

症见：小便不甚赤涩，但淋漓不已，时感小便涩滞，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。

治法：健脾补肾，佐以清化湿热。

方药：知柏地黄汤加减。

四、急性肾衰竭

1.西医病因、发病机制　急性肾衰的病因常见于以下3类;①肾前性急性肾衰竭：由低血容量、心排出量减少、有效血浆容量减少、肾血管阻塞、肾血管动力学的自身调节紊乱等因素，引起血管内有效循环血量不足，肾血灌注量减少，肾小球滤过率降低，肾小管内压低于正常，尿量减少，血氮质增高，从而出现的急性肾衰竭。②肾性急性肾衰竭：由于肾小球、肾小管-间质、肾血管等各种肾实质疾病所致，或肾前性因素未能及时去除使病情发展所致。③肾后性急性肾衰竭：结石、肿瘤、血块、坏死肾组织或前列腺肥大、腹膜后纤维化等各种原因导致尿路梗阻，使肾实质受压，肾脏功能急剧下降引起的急性肾衰竭。

急性肾衰竭是多种因素综合作用的结果，目前尚无一种学说能完全解释各种急性肾衰竭。其机制研究大多着重于肾缺血和(或)肾中毒引起肾小管损伤学说。

2.中医病因病机　本病发生多与外感六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、失血失液、中毒虫咬、药毒伤肾等因素有关。

本病病位在肾，涉及肺、脾(胃)、三焦、膀胱。病机主要为肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪塞滞三焦，水道不利，以实热居多，后期以脏腑虚损为主。

3.临床表现

(1)症状：急骤地发生少尿(ml/24小时)，个别严重病例可无尿(ml/24小时)，但亦有非少尿型者无少尿表现。此外，病人可出现不同程度的腰部疼痛，软弱无力;食欲不振或口中有尿臭味，甚者出现胸闷气急、烦躁不安、嗜睡、意识障碍。

(2)体征：由于少尿期水钠潴留，患者可出现水肿，甚则全身水肿，高血压;合并肺水肿者可出现两肺满布湿啰音;高钾血症者可见心率缓慢、心律不齐，甚至心室纤颤停搏;酸中毒者，可见呼吸深大。

(3)主要并发症

①感染：是急性肾衰竭的常见并发症，也是主要死亡原因之一。尿路感染最为常见，其次为肺部感染和败血症。

②循环系统并发症：常见心律失常、心力衰竭、心包炎、高血压，甚至心脏压塞。

③电解质紊乱：常见高钾血症或低钾血症。

4.实验室检查及其他检查

(1)肾功能：急骤发生，与日俱增的氮质血症。

(2)尿常规：尿呈等张，蛋白尿，尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。

(3)尿渗透浓度。

(4)滤过钠排泄分数。

(5)肾衰竭指数。

(6)影像学检查：双肾超声显像可用于与慢性肾衰竭相鉴别。

(7)肾穿刺活检。

5.诊断与鉴别诊断

(1)诊断要点：①常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，但亦有个别病例可无明显的原发病;②急骤地发生少尿(ml/24小时)，在个别严重病例(肾皮质坏死)可无尿(ml/24小时)，但在非少尿型者可无少尿表现;③急骤发生和与日俱增的氮质血症，血肌酐每日上升88.4～.8μmol/L，尿素氮上升3.6～10.7mmol/L;④经数日至数周后，如处理恰当，会出现多尿期;⑤尿常规检查：尿呈等张(比重1.～1.)，蛋白尿(常为+～++)，尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。

(2)鉴别诊断：首先排除慢性肾衰竭，其次应明确是肾性、肾前性还是肾后性急性肾衰竭，在明确为肾实质性后，需鉴别肾小管还是肾小球、肾间质、肾血管病变引起的急性肾衰竭。

6.西医治疗

(1)纠正可逆因素。

(2)营养支持。

(3)积极控制感染。

(4)维持水、电解质和酸碱平衡。

(5)特殊药物：利尿药、钙拮抗药。

(6)透析疗法。

1.患者李某，男性，35岁。体检时发现蛋白尿，24小时定量为1.5g，下肢轻度水肿，血压/95mmHg，血肌酐μmol/L。其诊断是

A.急性肾小球肾炎

B.慢性肾小球肾炎

C.肾病综合征

D.慢性肾衰竭

E.慢性肾盂肾炎

(2～3题共用备选答案)

A.八正散

B.丹栀逍遥散

C.无比山药丸

D.知柏地黄丸

E.小蓟饮子

2.尿路感染脾肾亏虚，湿热屡犯证，治疗应首选的方剂是

3.尿路感染膀胱湿热证，治疗应首选的方剂是

参考答案：1.B。2.C。3.A。

本单元内容历年考试多有涉及。重点掌握西医临床表现、诊断，重点分清诊断鉴别要点，中医的分型论治上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握，方药加减虽然大纲有做要求，但是考试很少涉及，可不做特别要求。

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