泌尿系统疾病

第一节肾小球肾炎

一、概述

肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，比较常见。临床表现主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压、发展至晚期可引起肾功能衰竭，是肾功能衰竭的常见原因。有原发性和继发性之分。原发性肾小球肾炎是指原发于肾脏的独立性疾病，肾为惟一或主要受损的脏器。

概念：变态反应由内源性或外源性抗原所致的细胞或体液介导的免疫应答导致的组织损伤。

（一）病因和发病机制：未完全明了，大多数肾炎与体液免疫有关（即抗原抗体反应引起的变态反应性炎症）

病因：

1、内源性：

肾小球性：基底膜（glomerularbasementmembrane,GBM）内的Ⅳ型胶原；细胞抗原：如Heymann、内皮、系膜细胞等。

非球性：DNA核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等。

2、外源性：生物病原体及其产物：如细菌、乙肝病毒等。

机制：

1、原位免疫复合物形成（insituimmune 　　(2)少数：轻度蛋白尿或血尿。

(3)低补体血症：肾小球内大量C3沉积。

(4)晚期：高血压、肾衰

小结：上述两型均表现为系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，但前者一般无插入及毛细血管壁的变化，而后者系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间,使管壁不规则增厚，出现“双轨”状结构。

膜性肾小球肾炎（membranousGN）（20min）

一、概述：

为引起成人肾病综合征最常见的类型，起病缓慢，病程长。多见于青年人和中年人。85%的病例原因不明，属原发性；其余为继发性，原因可能是：

1.慢性免疫复合物性肾炎沉积。如：乙型肝炎病毒相关性肾炎，SLE等

2.膜攻击复合体C5b-C9,可激活肾小球上皮细胞和系膜细

3.抗上皮细胞膜抗体。

4.与遗传因素有关。

二、病理变化：

1.光镜：

①肾小球毛细血管壁弥漫增厚（图22），银染:基底膜上有钉状突起与基底膜垂直相连,形如“梳齿”。（见图23）。

②球内不伴有细胞增生和炎症细胞渗出（故又称膜性肾病）。

3.免疫荧光：颗粒状(IgG+C3)。 　　③肾小管上皮水变性、细胞内玻变或脂变。

2.电镜：上皮下有小丘状沉积物,大小相似，分布均匀，基底膜增生形成钉状突起插在沉积物之间。病变发展过程分四期（图24-25）。

早期：基底膜外IC沉积，基底膜呈钉状增生并逐渐包围沉积物，直至IC完全被埋藏于增厚的基底膜中，基底膜内IC逐渐溶解，呈“虫蚀状”。

晚期：基底膜高度增厚，毛细血管腔狭小，肾小球硬化、玻变。

4.大体：大白肾：双肾肿大、苍白。

三、临床病理联系：肾病综合征。

四、预后:①1/4病例可自发缓解，无钉突时激素治疗有一定疗效，钉突形成后则不敏感；②40%转变为慢性肾小球肾炎。

阶段总结：上述三型肾炎的病名中均有“膜”字，前两者是“系膜”，而后者则为基底膜，三者的比较见下表。

系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三者的比较轻微病变性肾小球肾炎（minimalchangeGN（10min）

一、概况：多见于小儿，临床主要表现为肾病综合征，是儿童肾病综合征最常见的原因。

二、病理变化：

1.光镜:①肾小球基本正常或病变轻微（图26）,②近曲小管上皮细胞内有大量脂质和玻璃样小滴，小管内有透明管型（又称脂性肾病）。

2.电镜:①足突融合消失,或变扁平（治疗后，足突可恢复）。②基底膜正常,无沉积物（图27）。

3.荧光:未发现免疫球蛋白和补体沉积。

4.大体:肾肿大、切面:黄色脂纹（图28）（大量脂质沉着）。

三、临床病理联系:肾病综合征（但为选择性蛋白尿）。

四、预后:①儿童患者预后好，90%对激素敏感,完全恢复。②5%可复发，转为慢性。

五、病因:细胞因子增多损伤足细胞;多聚阴离子减少；T细胞功能异常.

课终提问：临床上以肾病综合征为主要临床表现的肾炎有哪些？其区别是什么？

答案：膜性增生性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎及轻微病变性肾小球肾炎，前两者表现为非选择性蛋白尿，而后者则为选择性蛋白尿。

上一次课学习了4种较常见的慢性型肾炎早期病变，它们的部分病例可进一步发展为慢性型晚期病变，即慢性肾小球肾炎。

慢性肾小球肾炎（chronicGN）（30min）

一、概况:为各型肾小球肾炎发展到晚期的结局（终末期肾），有的病人过去有肾炎病史，25%病人无自觉症状，无肾炎病史，发现时亦为晚期。多见于成年人。

二、病理变化：6+3公式

1、大体:继发性颗粒性固缩肾。双侧肾对称性萎缩，与高血压所致的原发性颗粒性固缩肾相似，不易区别。表现为六变：体积变小、重量变轻、质地变硬、表面变形（呈细小颗粒状）、切面皮质变薄（皮髓分界不清）、颜色变深。（见图29）。

2、光镜:

①大部分肾小球纤维化、玻变(玻璃球)；肾小球内细胞减少,血浆蛋白+系膜基质+基底膜样物质+胶原增多,最终玻璃样变和纤维化,所属肾小管萎缩,间质纤维化,使玻变肾小球呈“集中现象”（见图30，31）。

②病变轻的肾单位代偿性肥大,肾小管代偿性扩张并见管型。因间质纤维增生而收缩，萎缩的肾单位和肥大的肾单位相互交错，使肾呈颗粒状。

③间质:纤维组织增生,L.M浸润,小动脉硬化。

三、临床病理联系:慢性肾炎合征

①多尿,夜尿,低比重尿,蛋白尿、血尿、管型尿不明显。肾单位丧失，血流通过残存肾小球的速度加快，肾小球滤过率↑，肾小管重吸收有限，大量水分不能再吸收。

②高血压:肾缺血→肾素↑→高血压→A硬化→加重缺血。

③贫血:肾单位↓，红细胞生成素↓,毒性产物↑→抑制骨髓造血。

④氮质血症:滤过率下降,血尿素氮↑(BUN25mg/dl),肌酐↑(2mg/dl)增高。

⑤尿毒症:GFR25ml/min,BUN55mg/dl，肌酐5mg/dl伴水、电解质、酸碱平衡紊乱,全身各系统中毒症状和体征。

四、预后:极差,死于尿毒症（肾衰），心力衰竭、脑出血（高血压）或继发性感染。（机体抵抗力↓）

五、治疗：限制食物中蛋白及磷入量,积极控制高血压,透析疗法:血液透析---先作动静脉瘘管,每周三次,每次4-6小时,腹膜透析:(CAPD)、肾移植

第二节肾盂肾炎(pyelonephritis)（15min）

一、概述:

1、定义：是由细菌引起的主要累及肾盂、肾间质和肾小管的急、慢性化脓性炎症。

2、临床表现：常伴发热,腰痛,血、脓、菌尿,膀胱刺激症状,晚期出现肾功不全和高血压,女性多见。

3、发病情况：可发生于任何年龄：女男（约9-10倍）。

二、病因和发病机理:

大肠杆菌60-80%

1、病因：细菌感染G-菌

变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌

2、感染途径:血源性：少见由败血症、感染性心内膜炎—细菌栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管，葡萄球菌多见，两侧肾可同时受累。

上行性：常见，由膀胱炎、尿道炎→输尿管或输尿管周围淋巴管→肾盂→肾盏、肾间质。大肠杆菌多见。病变累及一侧或双侧肾脏。

3.发病机制:

①首先大肠杆菌在尿道内生长：A细菌的粘附力强。B尿道插管，膀胱镜检。C女性尿道短。D激素变化、易受损。

②合并有尿路梗阻，细菌滞留而繁殖。

③返流：输尿管开口异常，先天缺失、变短，憩室。膀胱内压↑，尿液返流入输尿管→肾盂→肾盏→紧乳头孔→肾实质→肾内返流（见图32）。

三、慢性肾盂肾炎（20min）

（一）概况：由急性肾盂肾炎因未及时治疗或者治疗不彻底；尿路梗阻未完全解除；或者存在膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性。

(二)病理变化：表现为肾盂、肾间质的慢性炎症,常反复发作,并渐进性引起肾实质破坏

1.光镜:

①肾盂粘膜和间质慢性炎症：病变呈不规则片状分布，纤维组织增生，大量淋巴细胞及浆细胞浸润。

②肾小管坏死、萎缩,有的显扩张，腔内有均质红染的胶样管型，与甲状腺滤泡相似。

③肾小球早期病变主要为肾球囊周围纤维化，毛细血管丛病变不明显，晚期肾小球纤维化、玻变（见图33）。

③皮髓分不清，肾乳头萎缩。

④小动脉早期可有动脉内膜炎，晚期则玻变和硬化。

⑤部分肾小球可代偿性肥大。

⑥急性发作时有较多嗜中性粒细胞浸润甚至小脓肿形成。

2.大体:疤痕性肾固缩肾（又称疤痕肾），与慢性肾小球肾炎主要不同点有：

①双肾不对称,大小不等，体积缩小，质地变硬。

②表面高度变形:不规则疤痕（见图34）。

③皮髓分不清，肾乳头萎缩。 　　

④肾盂肾盏变形、肾盂粘膜增厚、粗糙。

（三）临床病理联系：　

①性发作时与急性肾盂肾炎相似，中毒症状、腰痛、脓尿、蛋白反复发作：急尿、管型尿及膀胱刺激症状。

②多尿、夜尿：肾小管功能严重损害→尿浓缩功能下降→低钠、低钾、代谢性酸中毒。

③高血压,肾功能不全。肾组织纤维化，小血管硬化→缺血→肾素↑

(四)结局：与治疗有关：病程长，反复发作。

(五)诊断：①病程6个月，伴下列其中之一；②肾盂静脉造影示肾盂、肾盏变形③肾外形凹凸不平④肾小管功能受损。

第三节肾和膀胱常见肿瘤（30min）

一、肾细胞癌（renalcellcarcinoma）

(一)概况：最常见的肾脏恶性肿瘤，占85%，多见于60岁左右的男性，发生于肾小管上皮细胞，简称肾腺癌。近年来研究认为肾癌的发生与下列因素有关：

1、烟草是引起肾癌的重要因素，据初步统计吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的二倍。

2、另一项国际性流行病学调查显示的危险因素包括：肥胖、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等。

3、与遗传因素的作用和基因改变有关，发病与位于染色体上的3p25—26抑癌基因丢失有关。

(二)病理变化:

1.肉眼:

①部位：肾的两极、上极更为多见（见图35）。

②形态：单个，直径3-15cm，圆形，与周围组织分界清楚，有假包膜。切面：“多色性”淡黄、灰白、出血、坏死、软化或钙化，常表现为红、黄、灰、白等多色性。

③肿瘤常侵入肾静脉，并在腔内形成瘤栓→下腔静脉→右心。也可侵入肾盂、肾盏，引起出血和阻塞，亦可侵犯周围组织。

2.镜下:

近年，对于家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学、遗传学和组织学的综合研究，对肾细胞癌的分类有所修改：

①透明细胞癌：为最常见的类型，占肾细胞癌的70%～80%。镜下因细胞体积较大、多角形、轮廓清楚、胞浆透明而得名（图36），其间有丰富的血管，约98%的病人染色体3p14-3p26丢失。

②乳头状癌：占10%～15%，特征为乳头结构形成。细胞学遗传学异常为染色体三体形成。

③嫌色细胞癌：约占5%，预后好

(三)转移:

1、直接蔓延：肾周组织、肾上腺、肾静脉。

2、转移早,早期即可发生，常在局部症体征出现之前已发生转移，血道淋巴道,肺骨。

(四)临床病理联系:

1.具有诊断意义的三个典型症状：是无痛性血尿、肾区疼痛、肿块。

2.异位激素及症状：副肿瘤症状和激素样物质的作用：红细胞增多症、高钙血症（甲状旁腺样激素）。

（五）预后：较差，平均5年生存率为45%，若有侵犯生存率则下降至15%-20%。

二、膀胱移行细胞癌（transitionalcellcarcinomaofthebladder）

（一）概况：是泌尿道中最常见的恶性肿瘤，发生年龄50-70岁（男＞女3倍）。

（二）病变:

1.部位:在膀胱侧壁及三角区近输尿管开口处。

2.肉眼:形态与分化程度有关，分化好者：乳头状（图37）、息肉状、有蒂；分化差者:斑块状,菜花状伴有浸润。

3.镜下:移行细胞癌占90%，鳞癌和腺癌少见。根据①乳头状结构②细胞层次③异形性④浸润深度,分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（图38）。

0级即移行上皮乳头状瘤，形态学为良性肿瘤，但生物学行为不佳，术后复发率高达50%以上，复发次数增多，恶性程度增高，而转变为癌，故将其定位为移行细胞上皮乳头状癌O级。

　　　根据分化程度为三级

本章介绍的泌尿系统疾病中，能引起血尿的疾病有：急性肾炎、快速进行性、系膜增生性、膜性增生性肾小球肾炎和部分慢性肾小球肾炎，急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎，肾癌、膀胱癌等，血尿在这些疾病中的表现各异，同时伴有其它表现，构成了各种疾病的临床特点。