EAU与前列腺活检相关的感染性并发症

///导读

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欧洲泌尿外科学会（EAU）泌尿系统感染指南小组年发布了一项系统性回顾和荟萃分析，讨论了在预防前列腺活检相关的感染并发症方面抗生素和非抗生素的使用。来自德国吉森大学的AdrianPilatz对EAU的报告进行了简要概述，并将文章发表了在《欧洲泌尿外科杂志》上，一起来看。

欧洲泌尿外科学会（EAU）泌尿系统感染指南小组最近发布了一项系统性回顾和荟萃分析，纳入了多项随机对照试验（RCT），讨论了在预防前列腺活检（PB）相关的感染并发症方面抗生素和非抗生素干预的使用。本文的目的是总结现有证据，并为临床医生提供降低PB后感染率的建议（图1）。

图1.关于如何降低活检后感染发生率的建议流程图

前列腺活检指征和如何减少不必要活检

前列腺活检指征以前列腺特异性抗原（PSA）水平和/或可疑的直肠指检和/或成像为基础。还应考虑患者的年龄、合并症和风险分层。随着前列腺磁共振成像（MRI）的广泛应用和不断丰富的经验，有越来越多的证据表明，MRI诊断可用于预防不必要的PB及其相关并发症。一项关于6项RCT的荟萃分析显示，抗生素治疗无法降低PSA，也不能防止不必要的活检。

前列腺活检后感染风险分层

在当代临床实践中，个性化医疗发挥着至关重要的作用。对于需要PB的患者，需要在活检前确定哪些患者活检相关的感染并发症风险较高，并相应地调整治疗方法，这可以降低不良反应发生率和死亡率。

指南小组进行的系统性回顾和荟萃分析总结了项报告了多种风险因素的RCT证据。各个研究报告的风险因素有显著差异。虽然一些研究将具有不同风险因素的患者分为不同的风险组，但仍无法基于风险分层就PB并发症高风险患者的实际管理提出明确的建议。

为什么应该进行经会阴活检

纳入7项RCT的一项荟萃分析显示，与经直肠PB相比，经会阴PB与感染性并发症的相关性显著更低（风险比[RR]0.55，95％置信区间[CI]：0.33-0.92）。此外，一项包括项研究、例患者的系统性回顾报告，经会阴和经直肠PB的败血症发生率分别为0.1％和0.9％。来自英国的一项基于人群的研究（n=）显示，与接受经直肠PB的患者相比，接受经会阴PB的患者因败血症再入院率更低（1.0％vs1.4％）。

以上结果不足为奇，因为经会阴PB符合“为减少感染性并发症应采取污染最小的方法”的外科原则。现有证据强调，尽管可能存在挑战，但泌尿外科医生应该从经直肠PB转为经会阴PB。迄今为止，尚无RCT研究经会阴PB的不同抗生素预防方案。然而，一些队列研究报告使用头孢唑林静脉预防。

经直肠活检的抗生素预防

欧盟委员会暂停氟奎诺酮类药物的使用

由于氟喹诺酮类药物在前列腺组织中具有优秀的药代动力学和低耐药率，利用氟喹诺酮类抗生素进行围手术期预防已成为多年来的金标准。但是，氟喹诺酮类药物的广泛使用和不受控制的使用导致越来越高的耐药率。最终，由于慢性严重副作用风险，欧盟委员会于年3月提出停止将氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，结束了使用氟喹诺酮类药物进行PB感染预防的时代。此决定具有法律约束力，应用于所有欧盟（EU）国家。

如果局部氟喹诺酮耐药率较低，则可以进行氟喹诺酮类药物预防。但是，此情况不在欧盟指令范围内。此外，尚无已经过验证的氟喹诺酮类药物耐药性阈值。指南小组进行的荟萃分析显示单剂量明显较差，所以应提供至少一整天的氟喹诺酮类药物预防。然而，我们的系统性回顾显示，氟喹诺酮类药物的经验性预防均不如靶向抗生素预防（RR1.81，95％CI：1.28-2.55）和augmented抗生素预防（RR2.10，95％CI：1.53-2.88）。

经直肠活检的抗生素预防

氟喹诺酮类药物的替代选择

关于预防性抗生素的其他选择，有两项RCT研究了氨基糖苷类抗生素（活检前庆大霉素3mg/kg静脉给药和活检前1-2小时阿米卡星15mg/kg静脉给药），有两项RCT研究了头孢菌素类抗生素（活检前0.5h肌肉注射头孢曲松和活检前一天开始每天口服mg头孢克圬，连续3天），有三项RCT比较了磷霉素氨丁三醇（活检前和活检后24h口服3g，活检前一夜口服3g，活检前1h口服3g）和氟喹诺酮类药物。在预防感染性并发症方面，氨基糖苷类和头孢菌素类抗生素与氟喹诺酮类药物相当，而接受磷霉素氨丁三醇的患者感染发生率显著更少（RR0.49，95％CI：0.27-0.87）。

有三项独立的荟萃分析确认了磷霉素氨丁三醇的价值，每项荟萃分析都纳入了4-5项研究，包括非随机试验以及在氟喹诺酮类药物耐药性较高国家中进行的研究。然而，一项纳入例患者的加拿大大型巢式病例对照研究显示，磷霉素氨丁三醇（单剂量和两次剂量）不如环丙沙星（3天或单剂量），这限制了磷霉素氨丁三醇的普遍使用。欧盟委员会在年6月的最终执行决定C（）中提到，将磷霉素氨丁三醇作为PB抗生素预防可带来获益，但要求进行额外的药代动力学和药效动力学研究，以支持PB后24小时二次给药。

靶向抗生素预防最初是为直肠拭子/粪便培养物中发现氟喹诺酮类药物耐药的患者提供的替代性抗生素。在指南小组系统性回顾包括的6项RCT中，氟喹诺酮类药物的耐药率为18％-83％。但是，这6项中有4项研究没有提供靶向预防组的预防类型、剂量和持续时间的详细信息。尚不清楚在没有对氟喹诺酮类药物产生耐药性的情况下是否要使用非氟喹诺酮类药物，这意味着仅在氟喹诺酮类药物中研究了靶向预防，而且迄今为止尚没有RCT不将氟喹诺酮类药物用作基线预防性药物。

augmented预防措施指使用两种或两种以上不同类别的抗生素。尽管它与抗生素管理的原则相矛盾，但由于扩大了抗菌谱仍然有其合理性。然而，在10项关于augmented抗生素预防的RCT中，有8项研究使用的是氟喹诺酮类药物与另一种抗生素联合。只有两项较早的研究没有使用氟喹诺酮类药物进行联合应用（表1）。因此，根据已有的RCT，无法建议哪种非氟喹诺酮类药物联合应用优于单药预防。最近的一项非RCT多中心研究探索了基于局部抗菌谱的augmented抗生素预防效果。据报告，基于局部耐药模式使用augmented抗生素预防措施可使感染并发症的发生率相对于历史发生率降低53％，但值得注意的是，该项研究大多数联合应用中仍包括氟喹诺酮类药物。

表1.比较标准预防和augmented预防的随机对照试验概述

AMC=阿莫西林-克拉维酸；AMK=阿米卡星；AZM=阿奇霉素；bid=一天两次；CIP=环丙沙星；CRO=头孢曲松；FLC=氟康唑；FOF=磷霉素；GEN=庆大霉素；i.m.=肌肉注射；i.v.=静脉给药；LOM=洛美沙星；LVX=左氟沙星；MTZ=甲硝唑；NET=奈替米星；PEF=培氟沙星；qd=一天一次；SEC=塞克硝唑；SXT=磺胺甲恶唑-甲氧苄啶；tid=一天三次；TOB=妥布霉素；使用氟喹诺酮类药物的研究用灰色标注。

经直肠活检的非抗生素策略

如果进行经直肠PB，强烈建议使用聚维酮碘进行直肠准备，因为这可以显著减少感染并发症发生率（RR0.50，95％CI：0.38-0.65）。但是，使用灌肠剂没有优势。此外，活检针数、前列腺周围神经阻滞（PPNB）局部麻醉、PPNB的注射次数、穿刺引导类型、穿刺针消毒和穿刺针类型对感染并发症发生率没有影响。

Reference:

PilatzA,VeeratterapillayR,DimitropoulosK,OmarMI,PradereB,YuanY,CaiT,MezeiT,DevliesW,BruyèreF,BartolettiR,K?vesB,GeerlingsS,SchubertS,GrummetJ,MottetN,WagenlehnerF,BonkatG.EuropeanAssociationofUrologyPositionPaperonthePreventionofInfectiousComplicationsFollowingProstateBiopsy.EurUrol.Jan;79(1):11-15.doi:10./j.eururo..10..EpubNov8.PMID:.