中文翻译版兽医指南ACVIM犬猫尿石

在这个内窥镜和碎石技术不断进步的时代，尿石症管理为促使兽医护理更人性化提供了难得的机会，不仅造福了尿石症患病动物，对于患其他泌尿道疾病的动物亦是如此。以下是关于运用现代技术来治疗和预防犬猫尿石症的建议，该建议是基于行业共识，基于研究成果和经验的支持，并且以患病动物为中心制定的。我们希望这些建议能够作为目前及未来临床研究的基础，并为解决创新性的问题提供灵感。

关键词：草酸钙、碎石技术、支架、鸟粪石

在过去的一个世纪，犬猫尿石症的治疗一直属于外科医生的领域，但随着新技术的出现，尿石症的管理也在不断地发展。医院每天都会实施一些微创手术。并不是所有的管理策略都适用于每个患病动物或每种情况。临床兽医面对的挑战是超越传统的外科治疗，考虑微创的替代方案。为了进行更好的客户教育并使客户了解他们的选择，临床兽医必须了解这些选择以及其相关的适应证和风险。

方法学

由六名专家组成专家小组，通过构建犬猫尿石症常见的临床场景，结合目前管理的策略，给出指导建议。这些小组成员来自全美各兽医机构，具有丰富经验和多种临床技能，且都擅长尿石症的管理。每个小组成员先对适合的管理策略独立投票，然后反复地进行小组讨论达成共识。讨论的前提是假定尿石症是该患病动物的首要问题，每一种临床情况的治疗都基于此前提。委员会认识到，并非所有兽医机构都有专门的技术或技术人员来执行所有的微创手术。但是在小组成员的治疗决定中并不考虑这个问题；而是假设所有选择都是可行的，治疗决定是依据患病动物利益最大化进行的选择。委员会认识医院就诊的意愿会影响治疗选择，但小组成员提出的治疗原则中并不包含这些变量。委员会认识到，每个建议总是存在例外，特别是在紧急情况中。因此，委员会的决定基于这样一个假设，在管理尿石症之前任何意外的紧急情况都已充分稳定。

治疗决定由已发表的研究证据作为支持。如果没有已发表的研究，小组成员则使用人类医学的研究，以及临床知识和经验。经反复的小组讨论后得到共识建议，该建议最终投票后通过。因此，小组所有成员的个人经验以及对已发表数据的解析是这些指南的基础。

本指南分为三个部分：下泌尿道（膀胱和尿道）结石的治疗、上泌尿道（肾脏和输尿管）结石的治疗以及尿石症的预防（不考虑具体部位）。委员会的目标不是解决每一种类型的尿石或沉淀矿物质的形成，而是意在为临床中更常见的尿石症的管理提供充分的建议。较少见的临床情况可以结合该共识的内容外推并参考此前的文献来合理地解决。

第一部分

犬猫下泌尿道结石的治疗标准

建议1.1鸟粪石应该通过药物溶解

鸟粪石[即犬的鸟粪石为中度不透射线结石，伴碱性尿和产脲酶菌（如葡萄球菌）泌尿道感染，以及猫的鸟粪石为中度不透射线结石，伴中性尿]应通过药物溶解，除非（1）药物或溶石食物无法使用或为禁忌，（2）结石无法充分处于尿液中（如尿路梗阻，孤立的大结石几乎占据整个膀胱），（3）尽管进行了适当药物治疗且主人配合，但仍不能控制感染。多数鸟粪石可以安全地溶解，包括尿路梗阻在内的风险都很小（表格1）。

依据：无菌和感染所致的鸟粪石通过药物溶解是非常有效的，且可以避免麻醉和手术带来的风险和并发症。多数病例中溶解比手术更便宜。无菌的鸟粪石通常在不到2-5周的时间内即可溶解1-6。

避免切开及缝合膀胱，以消除缝线诱发的鸟粪石复发风险，这可能是有高达9%的鸟粪石复发的原因7,8。虽然有人认为药物溶解将患病动物置于尿道梗阻的高风险情况下，但这一并发症在兽医文献中尚未报道，其发生的几率可能小于或等于膀胱切开取石不彻底的几率1-6。

建议1.2伴有临床症状的膀胱结石应该通过微创手术移除

小到足以通过尿道的结石应当通过药物溶解、排泄性水冲法、取石篮取石或其他非外科介入的方法移除。

依据：微创治疗可以减少患病动物的住院时间、缩短麻醉时间及恢复时间。避免了膀胱切开缝线诱发的结石复发风险。该风险可能是9%结石复发的主要原因7-8。

结石过大无法通过尿道的病例，需要通过药物溶解、体内激光碎石或者经皮膀胱切开取石术移除，而非膀胱切开术。委员会认为，小型公犬（如约克夏、马尔济斯、吉娃娃）以及几乎所有公猫的尿道都过于狭窄，无法使用现有的膀胱镜。微创手术类型的选择取决于尿石的类型、操作人员的经验、设备的可用性、结石的大小，以及患病动物在必要时需要进行二次操作以完全清除下泌尿道的结石的可行性。

依据：由于可视化的改善，微创手术后住院时间更短、出现的副作用更少、残余的结石更少，可能比膀胱切开取石术的复发率更低9-13。

建议1.2a在移除尿酸盐结石前考虑药物溶解

高尿酸尿、浓缩尿以及酸性尿是驱动尿酸盐结石形成的主要因素。在多数犬猫，尿酸是嘌呤代谢的中间产物，它被运输到肝脏，由肝细胞内的尿酸酶进一步代谢为尿囊素——一种具有相对较高水溶性的无害的含氮化合物。尿酸转运体缺陷（即SLC2A9基因突变）和肝门脉血管异常已被确认为是高尿酸尿症与随之发生的尿酸盐结石的常见原因。然而，对于某些动物，尤其是猫，高尿酸尿症和尿石的形成仍然是特发性的。与肝脏疾病无关的尿酸盐结石可尝试进行药物溶解，除非（1）药物或溶石食物无法给予或耐受，或（2）结石无法被尿液充分浸泡（如尿路梗阻、尿道结石）。

依据：犬的尿酸盐结石溶解通常在四周内完成，通过饲喂限制嘌呤的、碱化的、利尿的食物，以及给予黄嘌呤氧化酶抑制剂（即别嘌呤醇：15mg/kgPOq12h）14-15。在一项研究中，药物溶解治疗在40%的大麦町犬效果良好，约30%结石部分溶解，约30%结石未发生溶解16。没有纠正肝脏疾病（如肝门脉血管短路）的犬猫不可能溶解。目前没有关于猫尿酸盐结石药物溶解的数据。

建议1.2b在移除胱氨酸结石前考虑药物溶解

胱氨酸结石的形成，某种程度上是由于近端小管对胱氨酸的重吸收减少。溶解是通过增加胱氨酸的溶解度来实现的，可以在犬进行尝试，除非（1）药物或溶石食物无法给予或耐受，或（2）结石无法被尿液充分浸泡（如尿路梗阻、尿道结石）。

依据：在一项对出现胱氨酸尿患犬的研究中，使用一种低蛋白质、碱化尿液的罐头饲喂患犬，结果发现相较于使用普通罐头，犬尿胱氨酸的排泄量在24小时内下降了20-25%17。使用同样的食物，同时口服15-20mg/kgPOq12h的2-巯基丙酰基甘氨酸（Thiola?，硫普罗宁），成功溶解了受试的所有18例患犬的结石17。胱氨酸溶解度随着尿液pH值增加而增加18。体外研究发现，尿液pH＞7.5时，巯基结合药物的疗效会提高，从而溶解患者尿液中的胱氨酸19。因此，应该给尿液持续呈酸性的犬猫服用柠檬酸钾或其他碱性盐。如果可能，应当逐渐增加药物剂量以使尿液pH达到7.5左右。研究表明，在不改变饮食的情况下，2-巯基丙酰基甘氨酸的给予与溶解的效果有关17,20。猫对2-硫基丙酰基丙氨酸有不耐受的情况，应谨慎尝试溶解。

在某些形式的胱氨酸尿病例中，尿液中的胱氨酸浓度降低与去势/绝育有关，是一种潜在的雄激素依赖性作用的结果，但这并非普遍现象21。这种不确定性引出了一个问题，对有胱氨酸结石的未去势/绝育患犬，仅进行去势/绝育是否能够溶解结石，以及去势/绝育与膀胱切开术同时进行是否为更经济的医疗方案。

建议1.3不可能造成泌尿道梗阻的非临床型膀胱结石无需移除

对于没有临床症状，且无法溶解的膀胱结石，如果体积过大无法通过尿道，或结石形状太不规则不会导致尿道梗阻的犬猫，只需定期监测并进行适当的客户教育即可。如果出现临床症状（如尿血、排尿困难、泌尿道感染），则需考虑移除结石。根据需要使用超声检查和X线检查对结石的大小和位置进行评估，对其进行成分预测。若结石较大，可能会限制之后移除结石的微创手术类型。

依据：观察等待可以减少不必要的干预，特别是对于复发率高的结石类型（例如草酸钙、胱氨酸、尿酸盐结石）22。有必要对主人进行泌尿道梗阻临床症状的教育，以便主人在动物出现尿道梗阻时及时就诊。

建议1.4可能造成泌尿道梗阻的非临床型膀胱结石应通过微创手术移除

犬猫无临床症状的、但很可能梗阻泌尿道的光滑型膀胱结石（如直径接近于尿道直径）应被移除或溶解。

依据：对于可能因泌尿道梗阻威胁生命的患病动物，移除尿结石是一种预防措施，因此应当在诊断时小心地干预，而非等到紧急情况下匆忙地进行。为了减少患病动物的不适和对健康组织不必要的损害，应考虑非手术移除（如药物溶解、取石篮取石、碎石术、经皮膀胱切开取石）。

建议1.5尿道结石应通过体内碎石术和取石篮进行移除

无论尿道结石是否造成尿道梗阻，尿道结石都应当尽快并安全地使用体内碎石术和取石篮进行移除。

依据：体内碎石术对于尿道结石的移除%有效23。完成初步评估、尿道结石移除和术后X线检查的平均时间为36分钟，没有犬出现不良反应。委员会认为，小型公犬及大多数公猫的尿道过于狭窄，无法使用膀胱镜来微创处理尿道结石。在这些情况下，尿道结石应当经逆向水流冲回膀胱后，可施行经皮膀胱切开术或膀胱切开术取出24。

建议1.6不鼓励通过尿道手术来治疗尿石症

尿道切开术和尿道造口术是保留措施，可能会对尿道的解剖和功能造成永久性改变。尿道结石应当经逆向水流冲回膀胱后，通过微创手术（如在尿道中通过激光碎石粉碎）并取出（如果可能的话，使用排泄性水冲法、取石篮或经皮膀胱切开取石）。尿道造口可减少高复发率结石动物未来出现尿道梗阻的几率。然而，首要应考虑的是严格坚持预防泌尿道结石的复发的策略。

依据：因为尿道手术的并发症和相关副作用的发生率很高（例如狭窄、漏尿、泌尿道感染复发、出血），不推荐进行尿道手术，除非在超出正常医疗建议的极少数情况下（例如，客户无法承受梗阻复发的护理工作，无法实行微创手术，由于尿道狭窄无法选择其他方法）25-27。

第二部分

犬猫上泌尿道结石的治疗标准

建议2.1仅出现临床症状的肾结石才需要治疗

在犬猫，只有导致排泄障碍、感染复发、疼痛以及结石过大引起肾实质压迫的肾结石需要考虑被移除。非梗阻性的肾结石或随时可以缓解或实施旁路（如输尿管支架）的肾结石可以考虑溶解。

依据：慢性肾病患猫存在的肾结石，并未显著影响肾脏疾病发展，在犬也有同样的临床观察结果13,28。

建议2.2鸟粪石型肾结石应当通过药物溶解

肾结石和输尿管结石的成分为鸟粪石时[例如犬的中度不透射线结石，伴碱性尿且有产脲酶菌的泌尿道感染（如葡萄球菌）]，应当通过药物进行溶解。当输尿管梗阻时，应当使用输尿管支架以（1）改善肾脏功能，（2）允许含药物的尿液达到输尿管结石处，（3）允许抗菌药物到达并根除细菌尿，（4）允许细菌和炎性成分排出。对于其他可能可被溶解的结石（如胱氨酸、嘌呤）的治疗需要根据病例的具体情况进行处理，需要考虑肾脏功能的稳定性以及完全移除或溶解的可能性。

依据：犬的上泌尿道结石约20-30%被怀疑为鸟粪石，可以通过药物有效地溶解。为避免手术移除肾脏结石，应快速地对感染进行控制，以最大限度地保留肾脏功能b,29。溶解要求结石可充分浸泡于含有适当药物浓度的尿液中，且鸟粪石在尿中处于不饱和的状态。除非放置输尿管支架，否则梗阻性尿结石无法被含药的尿液充分浸泡b,30。

建议2.3不应在梗阻性上泌尿道结石的患猫尝试药物溶解

依据：90%以上猫的肾脏结石和输尿管结石的主要成分是草酸钙，药物溶解治疗不适用于草酸钙结石。推迟适当的治疗可能造成肾脏功能不可逆的下降31-33。

建议2.4有临床症状的肾结石应当通过微创手术移除

肾结石移除应通过（1）药物溶解，（2）肾镜取石术（如肾结石过大无法通过体外冲击波碎石击碎，以及猫的肾结石），（3）体外冲击波碎石术（仅限用于犬肾结石）c。

依据：微创手术清除结石对肾小球滤过率产生不利影响的可能更小。体外冲击波碎石对肾脏功能的影响最小，但仅适用于直径≤1.5cm的肾结石。若肾结石＞1-1.5cm通常需要同时放置输尿管支架34,35。在人类医学中，与其他替代疗法相比，肾镜取石术是治疗大结石的最有效的微创治疗方法，且结石清除率最高35。肾镜取石术已经成功应用于犬猫36。

建议2.5肾盂积水及梗阻近端输尿管积水，足以诊断输尿管梗阻

输尿管梗阻的诊断应基于超声扫查发现肾盂积水以及输尿管结石近端的输尿管积水（无论肾盂扩张程度如何）。如果肾盂扩张＜5mm，则需要详细的影像学检查来确认梗阻情况，除非它与并发的输尿管结石近端输尿管积水有关。如果在超声检查中没有发现任何梗阻性病变，则需要同时进行腹部X线检查以评估是否存在肾输尿管结石。如果输尿管结石不可见，也不能排除输尿管梗阻，因为输尿管狭窄是常见的（＞25%的猫）。

如果在输尿管积水的远端发现输尿管结石，顺行肾盂造影对于诊断输尿管结石是没有必要的。同样，高级的成像技术如计算机断层扫描和静脉肾盂造影术，在疑似输尿管梗阻的患病动物中，一般也无法比超声检查和X线检查提供更多临床信息。

依据：一项评估肾盂积水原因的研究发现，所有＞13mm的肾盂都与输尿管梗阻有关，＞7mm的肾盂可能与输尿管梗阻有关。许多＜7mm的肾盂也与输尿管梗阻有关。在25%的猫中，超声检查没有发现输尿管梗阻的原因，此时需要同时进行X线检查和输尿管造影术33,37。

建议2.6输尿管梗阻需要立即治疗

无论输尿管梗阻是部分梗阻还是完全梗阻，均应作为紧急情况来处理。当药物治疗失败或者因患病动物病情严重而禁忌时，推荐使用减压术（皮下输尿管旁路、输尿管支架、传统手术）。治疗只能由经过特定训练的兽医进行，并且尽可能地进行微创手术。

依据：在健康犬，实验性的输尿管梗阻与肾脏功能的快速持续下降有关。7天后，35%的肾小球滤过率永久性下降，14天后为54%，而在40天之后为%，但一些研究结果表明在天后可恢复正常功能38-41。过去6年的循证数据表明，与传统的手术相比，犬猫接受介入性治疗如输尿管支架和皮下输尿管旁路的发病率和死亡率更低b,30,33,42-47。如果患病动物无法在当地进行微创手术应该建议转诊。在动物模型中，输尿管部分梗阻＞8周后，肾脏的所有功能在梗阻解除后得到最大限度恢复48-49。基于顺行输尿管肾盂造影，认为超过80-90%猫的输尿管梗阻是部分梗阻33。

目前的数据还无法确认在解除完全或部分梗阻的输尿管问题后，肾脏功能可恢复程度。因此，在此时对所有的梗阻情况进行干预是合乎情理的。在输尿管梗阻时进行肾脏肾小球滤过率的差异性研究被认为是不可靠的，且不应因此妨碍肾脏减压的开展。在猫，尚无可被用于预测减压术后肾脏恢复程度的影像学预后因子（如通过超声测量肾盂大小、肾实质多少，肾组织多普勒）；多数肾脏恢复良好。

建议2.7药物治疗对梗阻性输尿管结石无效，应考虑微创移除

情况稳定的输尿管结石可以考虑使用药物治疗24-72小时。然而，需要告知客户药物治疗失败率高。如果动物可以耐受，治疗应包括液体利尿和甘露醇恒速输注。有传闻指出在一些病例中，α肾上腺素拮抗剂以及三环类抗忧郁药的使用可改善情况，如果没有禁忌证则可考虑使用。持续少尿或无尿、高血钾、渐进性氮质血症和渐进性肾盂扩张的动物应当停止药物治疗；需要微创移除结石或施行旁路手术。应密切监测液体治疗，以防止过度水合。在犬除了促进尿石排出的治疗外，应静脉输注广谱抗菌药物（最好在干预前至少24小时）。

当肾盂扩张≤3-5mm且肾脏功能稳定时，输尿管结石造成的输尿管梗阻应当密切监控而非进行减压术。需要在有经验的兽医在场时才考虑进行干预。

依据：据报道药物治疗输尿管梗阻仅在8-13%的患猫有效31，由于超过25%患猫的输尿管梗阻与并发输尿管狭窄相关，因此药物的治疗效果往往是有限的33。在犬，59%输尿管梗阻和85%的肾盂积脓在诊断时已有泌尿道感染，支持抗菌药物的使用b,30。

术者经验不足导致并发症发病率较高。这可能影响手术干预的时机，理想情况是等待更有经验的术者以获得最好的结果。

建议2.8猫的梗阻性输尿管结石需要通过皮下输尿管旁路或输尿管支架进行管理

对于猫的输尿管梗阻，皮下输尿管旁路或输尿管支架被认为是获得最佳治疗效果的首选。为使患病动物得到最好的治疗，必须有透视影像系统及训练有素且经验丰富的操作者。

建议2.9犬的梗阻性输尿管结石应当使用输尿管支架进行治疗

应由训练有素的兽医放置输尿管支架，以治疗犬输尿管结石所造成的输尿管梗阻。必要时该操作可与体外冲击波碎石配合13。在犬，输尿管支架放置、体外冲击波碎石或二者联用在治疗时均应当考虑，并提供给客户。

依据：与所有其他报道的治疗方案相比，输尿管支架短期和长期的发病率和死亡率都是最低的。

与传统外科手术相比，输尿管支架发病率和死亡率都更低b,30。据报道，放置支架的动物梗阻复发率较低（9%），并且可改善氮质血症的严重程度b,30。体外冲击波碎石死亡率较低（＜2%），但15-50%的患犬需要再次治疗。对于有输尿管结石和较大肾结石的犬，通常建议给进行体外冲击波碎石的患犬同时放置输尿管支架13。

建议2.10输尿管结石的组分将影响治疗决策

对尿检（如结晶、pH）、尿液培养结果、影像学征象等进行仔细的评估，在可能的情况下，应始终进行尿石的定量分析。怀疑输尿管结石为鸟粪石的患犬应放置输尿管支架并且如上文节段所述溶解下泌尿道结石。怀疑梗阻性的草酸钙结石可放置支架供长期治疗，必要时放置支架同时或之后进行体外冲击波碎石。胱氨酸结石和尿酸盐结石应通过放置输尿管支架配合药物以及饮食治疗。

依据：犬的输尿管支架通常可以通过内窥镜放置。该操作可安全有效地缓解紧急情况。44只接受输尿管支架放置的犬，放置时间长达天，这表明支架的长期放置是可行的b。主人需要了解，梗阻复发的风险主要与并发的输尿管狭窄有关。如果需要，可以在门诊进行输尿管支架更换，但大多数犬都不需要。了解泌尿道结石的组分有助于选择合适的药物以及食疗方案以避免支架外壳沉积物和此后尿结石的形成。如果支架放置失败，则可以考虑其他选择，如体外击波碎石和皮下输尿管旁路装置，或传统手术。

建议2.11为输尿管梗阻患犬常规进行尿液培养并考虑抗菌治疗

应当为输尿管梗阻患犬进行尿液培养，并且在诊断时给予相应的抗生素治疗，因为该情况下并发泌尿道感染以及肾盂积脓的几率很高。

依据：44只输尿管梗阻患犬中，59%的犬在诊断时尿液培养结果呈阳性，30%诊断为肾盂积脓及继发败血症b。

第三部分

尿石症的预防

将泌尿道结石移除或者建立旁路并不会改变结石形成所需的潜在条件。因此，需要进一步的治疗策略预防结石复发。最有效的预防策略是消除潜在的原因。对于病因难以捉摸或者无法改变的病例，应考虑将与结石形成相关的病理生理学风险最小化。

在泌尿道结石的管理中，营养治疗一直是临床兴趣点和争论的一个主题，因为从流行病学和病理生理学数据来看，营养的摄入与尿液饱和度以及潜在的结石生成原因有关。一些种类的结石中，营养管理对结石的预防起着关键作用（如无菌性的鸟粪石），在其他种类结石，营养管理则影响甚微（例如感染性鸟粪石和感染性磷酸碳酸钙结石）。对于所有的结石类型（除了感染型鸟粪石），饲喂高含水量的食物是预防泌尿道结石的基本策略之一。

建议3.1通过饲喂低镁低磷且酸化尿液的处方食品以预防无菌性鸟粪石

成功预防鸟粪石取决于区别结石是无菌性或感染性的。为了做到这一点，尿液或结石需氧培养必须在使用抗菌药物前进行。无菌性鸟粪石结石通常发生在猫，可通过饲喂低镁低磷且酸化尿液的处方食品进行最好的预防。

依据：通过减少结石前体物以及酸化尿液（pH＜6.5），鸟粪石的溶解度可以大大提高2,3,50,51。

建议3.2永久性消除泌尿系统感染是预防感染性鸟粪石的关键

感染性鸟粪石是犬最常见的鸟粪石，预防的关键是在早期鉴别并消除泌尿系统感染。尿沉渣评估以及pH监测不适用于作为尿液有氧培养的替代诊断方法。感染性鸟粪石的第二层次治疗是饲喂低镁低磷可酸化尿液的处方食品。

依据：产脲酶菌引起的泌尿道感染是感染性鸟粪石形成的必要条件。消除泌尿道感染可预防感染性鸟粪石的复发。因此，对于可造成泌尿道感染的结构和功能风险因素应当进行诊断并消除，并且应当监测尿液中的复发感染。常规的尿液检查指标对于泌尿道感染不敏感52,53。前2-3个月应当进行尿液培养，此后根据临床征象以及患病动物的风险因素进行培养。市售的治疗鸟粪石的粮食不能够避免结石复发，但可能可以延缓或者减少未被发现泌尿道感染的患病动物的结石大小。

建议3.3为将草酸钙结石的复发率降至最低，应当降低尿液浓度，避免尿液酸化以及避免摄入过多的蛋白质

犬猫的草酸钙结石似乎主要是由于高钙血症（例如，猫的甲状旁腺功能亢进和特发性高血钙）或正常血钙相关的高钙尿引起的54。所有诊断为草酸钙的患病动物都应评估内在危险因素（如：评估离子钙和总钙浓度、甲状旁腺激素），有临床指征则进一步进行诊断。

选择有效的预防性治疗是具有挑战性的，因为（1）尚未有设计合理的尿石复发评估试验发表，（2）草酸钙结石形成的确切机理尚未完全清楚，（3）流行病学研究中发现的相关因素尚未被证明导致疾病，（4）疗效的替代指标例如相对过饱和度是数学模型，可能与草酸钙结石的形成相关性不强。

依据：因为草酸钙结石复发率高，所以需要综合措施和定期的检测。推荐高水分（＞75%的水）食物。或者可以在干粮中添加充足的水以增加水分摄入。控制犬的尿比重≤1.、猫＜1.；理论上，增加水分的摄入可以降低尿液中草酸钙的浓度，从而更有效地预防。针对临床正常犬猫的短期研究（如12-19天）表明，含有大量水的食物（如73%的水分）显著地降低了尿液草酸钙的相对过饱和度，在犬是从13降至8，在猫则是从2.3降至1.-57。

应当避免使用促进尿液酸化的食物和药物（pH＜6.5）。导致犬（pH＜6.6）和猫（pH＜6.25）尿液酸化的食物与草酸钙尿结石的形成有关58-61。在一项健康猫的研究中，草酸钙的相对饱和度随尿液pH值的增加呈线性下降51。

摄入含有大量动物蛋白（＞10g/kcal）的食物可导致草酸钙结石的出现，因其增加了尿液中钙的排泄，并减少了柠檬酸盐的排泄。在猫，日粮中蛋白质比例从35%提升到57%（干物质），导致尿液中钙浓度增加35%，柠檬酸浓度降低45%62。

存在高血钙的犬猫，纠正或者控制高血钙可防止草酸钙结石的复发。该措施在患有特发性高血钙的猫难以实现，没有单一的治疗方式被证明是有效的，包括给予糖皮质激素、双膦酸盐，或改用高纤维的含柠檬酸钾的食物，但有5例患有特发性高钙血症的猫通过高纤维食疗，血钙浓度恢复正常63。

建议3.3a高钠（＞mg/kcal）的干粮不应被推荐作为高湿度食物的替代品

依据：高钠食物会增加泌尿道的排泄，但是效果似乎是短暂的（即3-6个月）64-66。虽然通过增加食物中盐含量所获得的水份摄入量和尿液的稀释程度可能与高湿度食物的程度不一样，但当犬猫的主人拒绝饲喂高湿度食物的情况下可以考虑使用。

建议3.3c常复发的草酸钙结石应考虑噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂可促进肾小管重吸收滤过的钙。前者也可能间接影响肠道对钙的吸收和骨骼钙沉积。有人推荐配合使用柠檬酸钾，因为噻嗪类利尿剂会导致尿酸化。我们建议首先监测尿液的pH值以评估是否需要添加柠檬酸钾。

依据：有报道显示尿结石患犬以2mg/kgq12h剂量使用氢氯噻嗪使尿液钙浓度下降55%70。在临床健康的猫，接受1mg/kgq12h剂量的氢氯噻嗪，尿液草酸钙相对饱和度下降了65%71。

建议3.4降低尿液浓度，促进碱性尿并限制嘌呤摄入以减少尿酸盐结石的复发

高尿酸尿、浓缩尿及酸性尿是驱动尿酸盐结石形成的主要因素。在多数犬猫中，尿酸作为嘌呤代谢的一种中间产物，被运送到肝脏，被肝细胞内的尿酸酶进一步代谢为尿囊素——一种具有相对较高水溶性的无害含氮化合物。尿酸转运体缺陷（即SLC2A9基因突变）和肝门脉血管异常，已被认为是高尿酸尿症和此后尿酸盐结石的常见原因。然而，在一些动物，尤其是猫，高尿酸尿和尿酸盐结石的形成原因仍是特发的。

对于有SLC2A9突变的犬（如大麦町，斗牛犬），通过增加液体的摄入、促进碱性尿（pH≥7）和限制嘌呤的摄入，可以减少尿酸盐结石的复发。在一些门脉血管异常的犬猫（如约克夏、巴哥），如果条件允许应考虑对血管的异常进行纠正。猫的数据有限，但是推荐的是限制嘌呤摄入和碱化尿液，并且发现是有效的。

依据：高复发率的尿酸盐结石需要综合措施72。建议给予高含水量（＞75%水分）的食物。或者可以在干粮加入足够的水以增加水分的摄入。控制犬的尿液比重≤1.，猫＜1.。增加水分摄入以降低尿液中尿酸的浓度可以更有效地预防。

尿酸的溶解度随着尿pH增加而增加，虽然尿酸铵溶解度的峰值被认为在pH≥7.2时，但在体外溶解率在pH≥8.0达到高值73。

食物中的嘌呤是尿酸盐的前体，并且存在于几乎所有食物中。高嘌呤食物通常是高蛋白质食物的同义词，特别是那些包含内脏器官的肉和鱼。因此，预防尿酸盐结石的食物通常蛋白质含量较低。在健康犬，减少膳食蛋白的摄入可以减少尿液中尿酸铵的饱和度74。最近，针对犬的高蛋白质和低嘌呤食物已投放市场。选择一种行之有效的食物可能是困难的，因为研究尿结石复发的、恰当设计的对照实验很少。在一项使用交叉设计的研究中，采用双重膀胱造影术对6只患有尿结石的家养大麦町犬进行每月一次的尿结石复发评估d。6个月后，使用低嘌呤和低蛋白饮食a的犬有50%出现结石复发，而在使用常规日粮的犬，有87%出现结石复发（所有复发的结石直径＜2mm，且所有的犬都无临床症状）。对于6只大麦町尿结石患犬研究的初步结果是：饲喂高蛋白低嘌呤的干粮以及定制的植物蛋白和鸡蛋，并在饲喂前添加水分，其尿液嘌呤排泄量与低蛋白饮食的排泄量相似75。在随后的研究中，于试验开始时，犬已患有膀胱结石，且结石大小在2个月未见变化。传闻有临床兽医建议以素食为主的饮食管理嘌呤尿石。尚无关于营养管理策略有效性的数据发表。

建议3.4A对于食疗失败的遗传性高尿酸尿患病动物应考虑使用黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗

依据：尿酸盐结石复发是常见的，特别是在有尿酸盐转运体基因突变的犬。预防需要的可能不仅仅是饮食调整。在不形成黄嘌呤尿结石的条件下，别嘌呤醇用于预防尿酸盐复发的剂量是不定的，取决于疾病的严重程度、内源性嘌呤的产生、饮食中嘌呤的含量、尿液的pH值和尿量等因素。在一项针对10只曾患尿酸盐结石患犬的病例研究中，别嘌呤醇给予超过9-38mg/kg/d与黄嘌呤结石的形成有关76。正是因为别嘌呤醇能抑制黄嘌呤代谢成尿酸的过程，而黄嘌呤比尿酸在尿液中的更难溶解。根据这些观察结果，我们建议使用5-7mg/kgq12-24h来安全地预防尿酸盐结石14。别嘌呤醇和新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂在门静脉短路患病动物的作用和有效性尚不清楚77。在没有接受低嘌呤饮食的犬应当避免给予黄嘌呤氧化酶抑制剂以尽量减少黄嘌呤形成的风险。黄嘌呤氧化酶抑制剂尚未在猫进行正式的研究。

建议3.5降低尿液浓度、限制动物蛋白质和钠的摄入、增加尿液pH、实施绝育/去势术以减少胱氨酸结石的复发

胱氨酸尿是一种罕见的遗传病，其病理生理学特点是由于肾小管重吸收胱氨酸（难溶性氨基酸）失败，表现为易复发的胱氨酸结石形成。最近发表了关于胱氨酸尿的新分类系统21。很少有对照研究评估预防策略。缺乏必需的临床信息，因此治疗方案需要定期监测并视情况调整，以提高治疗效率，避免不良反应。

依据：胱氨酸结石在尿液中的相对难溶性以及高复发率需要综合措施进行预防。推荐使用高湿度（＞75%）食物。或者可以向干粮中添加充足的水以增加水分摄入。控制尿比重，犬≤1.和猫＜1.。增加水分摄入可以降低尿比重、降低尿液中胱氨酸的浓度，从而更有效地预防。

胱氨酸的溶解度随着尿液pH值增加而增加18。在体外实验中，尿液pH＞7.5时硫醇药物的效果增强，促进胱氨酸尿的人类患者尿液中的胱氨酸溶解。因此，柠檬酸钾或其他碱性柠檬酸盐应被用于有持续酸性尿的犬和猫。剂量应逐渐增加，以使尿液pH达到约7.5。

食物中的甲硫氨酸是一种含硫的氨基酸，它是另一种含硫的氨基酸胱氨酸的前体。甲硫氨酸在许多动物性营养物质和一些植物性营养物质（如坚果，豆腐，小麦）中常见。预防胱氨酸尿结石应当给予低甲硫氨酸和胱氨酸前体的饮食，还需有足够的牛磺酸和肉毒碱。选择一种有效的商品化日粮可能是困难的，因为尚未有关于结石复发的对照研究报告。高蛋白饮食，特别是富含甲硫氨酸这一胱氨酸前体的高蛋白饮食，在胱氨酸尿患犬应该避免使用。然而对于蛋白质限制的程度是有争议的，因为蛋白质的总量和质量可能会影响肉毒碱的含量。有报导5只胱氨酸尿患犬进行了低蛋白饮食，出现了肉毒碱缺乏和相关的扩张型心肌病78。一项针对胱氨酸尿患犬的研究发现，减少蛋白质的摄入、碱化尿液、食用罐装食物a与罐装维持粮相比，24小时内尿液胱氨酸的排泄量降低了20-25%17。以植物为主要来源的罐头食品也可能对胱氨酸结石的管理有帮助，但尚缺乏其对泌尿道半胱氨酸排泄、尿石预防或尿石溶解的影响的研究证明。

某些形式的胱氨酸尿病例中，去势/绝育与尿液中胱氨酸浓度的降低有关，怀疑该现象与雄激素有一定相关性，但这种影响并非普遍存在。尽管如此，去势/绝育手术也可以避免无意的遗传发生。目前还没有关于去势/绝育对猫胱氨酸尿影响的相关研究。

建议3.5A对于复发的胱氨酸结石类型，在之前推荐预防策略上添加2-巯基丙酰基甘氨酸（硫普罗宁）以进一步降低胱氨酸浓度并增加其溶解度

依据：硫醇结合药物存在不良反应（如发热、贫血、淋巴结病）。因此，它们是保留给患有更严重疾病（肾病）或经过营养管理和去势/绝育手术仍无法充分控制而复发的患者。硫醇结合药物的作用是将胱氨酸分解为2个半胱氨酸。这种硫-半胱氨酸产物的可溶性是半胱氨酸的50倍。尿液碱化能增强硫醇结合药物的作用19。据报道，硫普罗宁的副作用比d-青霉胺更少。硫普罗宁的预防剂量是15mg/kgq12PO。因为2-巯基丙酰基甘氨酸的来源有限，因此药房为犬提供了硫普罗宁。有提出新的化合物可破坏胱氨酸的晶体生长（L-胱氨酸-甲基酯）77。为了确保这些酯类药物的有效性和安全性（如，范科尼综合征、肾功能衰竭），在推荐使用前尚需要在胱氨酸尿的犬猫进行研究，以确保这些药物的效果优于目前的硫醇结合药物。

脚注

aPrescriptionDietCanineu/d;Hills’PetProducts,Topeka,KS

bPaviaP,BerentA,WeisseC,etal.CanineUreteralStentingforbenignureteralobstructionindogs.AbstractACVS,,SanDiego,CA

cBerentA,WeisseC,BagleyDetal.Endoscopicnephrolithotomyfortreatmentof