历年考点精编之泌尿系统疾病下连

年

10月19日

第6章中西医结合内科学

第四单元　泌尿系统疾病（下）

五、慢性肾衰竭

1.西医病因、发病机制

(1)病因：任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰竭。原发性肾病中，慢性肾小球肾炎最为常见，其次为肾小管间质性肾炎。而继发性肾病为全身系统性疾病和中毒等因素导致的肾脏继发性损害，如糖尿病、长期高血压、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、痛风，以及多种药物性肾损害等。

(2)发病机制

①慢性肾衰竭进行性恶化的机制：其机制尚未完全清楚。肾功能恶化与基础疾病的活动性相关。但基础疾病停止活动时，肾功能仍会继续不停地通过一个共同的途径减退。目前多数学者认为，肾单位毁损至一定数量，剩余健存肾单位的代谢废物排泄负荷增加。代偿性地引起肾小球毛细血管的高压力、高灌注、高滤过(肾小球内“三高”)。

②尿毒症各种症状的发生机制：与水、电解质、酸碱平衡失调有关;与尿毒症毒素有关;与肾的内分泌功能障碍有关。

2.中医病因病机慢性肾衰竭虽由多种肾脏疾病转化而来，因其原发病的不同，病因病机也有差异，但总体来说，肾元虚衰，湿浊内蕴是其根本病机，感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾常常是其诱发及加重因素。

本病病位主要在肾，涉及肺、脾(胃)、肝等脏腑，其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主;标实为水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。

3.临床表现及并发症

(1)主要症状：早期往往无特异性临床症状，仅表现为基础疾病的症状。只有当病情发展到残余肾单位不能调节适应机体的最低要求时，才会逐渐出现肾衰竭的症状。症状无特异性，可出现腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。

(2)体征：高血压、水肿或胸腔积液、腹水、贫血。

(3)并发症

①水、电解质、酸碱平衡失调，常有水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症，低钙血症等。

②各系统并发症：心血管系统;血液系统;神经肌肉系统;胃肠道;皮肤症状;肾性骨营养不良症;内分泌失调;感染;代谢失调及其他。

4.实验室检查及其他检查

(1)肾功能检查。

(2)尿常规检查：可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。

(3)血常规检查：常出现不同程度的贫血。

(4)电解质检查：常表现为高钾、高磷、低钙等。

(5)B超检查：多数可见双肾明显缩小、结构模糊。

5.诊断　慢性肾衰竭的诊断是Ccr80ml/分，Scrμmol/L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。临床应注意慢性肾衰竭常隐匿起病，因肾脏具有很大的代偿能力，早期症状往往不易引起重视，就诊时已进入晚期。因此早期诊断以及病因诊断非常重要。

关于慢性肾衰竭的肾功能损害程度，可分为：①肾贮备功能下降期;②氮质血症期;③肾衰竭期;④尿毒症期。

6.西医治疗

(1)治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素。

(2)延缓慢性肾衰竭的发展。

(3)并发症的治疗：纠正水、电解质紊乱;代谢性酸中毒的治疗;肾性心力衰竭的治疗;肾性贫血的治疗;并发感染的处理。

(4)替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植。

7.中医辨证论治

(1)本虚证

①脾肾气虚证

证候：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉象沉细。

治法：补气健脾益肾。

方药：六君子汤加减。

②脾肾阳虚证

证候：面色白或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏或五更泄泻，口淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。

治法：温补脾肾。

方药：济生肾气丸加减。

③气阴两虚证

证候：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干唇燥，饮水不多，或手足心热，大便干燥或稀，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉象沉细。

治法：益气养阴，健脾补肾。

方药：参芪地黄汤加减。

④肝肾阴虚证

证候：头晕头痛，耳鸣眼花，两目干涩或视物模糊，口干咽燥，渴而喜饮或饮水不多，腰膝酸软，大便易干，尿少色黄，舌淡红少津，苔薄白或少苔，脉弦或细弦，常伴血压升高。

治法：滋肾平肝。

方药：杞菊地黄汤加减。

⑤阴阳两虚证

证候：浑身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，或腰部酸痛，大便稀溏或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌胖润有齿痕，舌苔白，脉沉细，全身虚弱症状明显。

治法：温扶元阳，补益真阴。

方药：金匮肾气丸或全鹿丸加减。

(2)标实证

①湿浊证

证候：恶心呕吐，胸闷纳呆，或口淡黏腻，口有尿味。

治法：和中降逆，化湿泄浊。

方药：小半夏加茯苓汤加减。

②湿热证

证候：中焦湿郁化热常见口干口苦，甚则口臭，恶心频频，舌苔黄腻。下焦湿热可见小溲黄赤或溲解不畅，尿频、尿急、尿痛等。

治法：中焦湿热宜清化和中;下焦湿热宜清利湿热。

方药：中焦湿热者以黄连温胆汤加减;下焦湿热以四妙丸加减。

③水气证

证候：面、肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸腔积液、腹水。

治法：利水消肿。

方药：五皮饮或五苓散加减。

④血痰证

证候：面色晦暗或黧黑或口唇紫暗，腰痛固定或肢体麻木，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。

治法：活血化瘀。

方药：桃红四物汤加减。

⑤肝风证

证候：头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉，抽搐痉厥。

治法：镇肝息风。

方药：天麻钩藤饮加减。

1.患者李某，男性，35岁。体检时发现蛋白尿，24小时定量为1.5g，下肢轻度水肿，血压/95mmHg，血肌酐μmol/L。其诊断是

A.急性肾小球肾炎

B.慢性肾小球肾炎

C.肾病综合征

D.慢性肾衰竭

E.慢性肾盂肾炎

(2～3题共用备选答案)

A.八正散

B.丹栀逍遥散

C.无比山药丸

D.知柏地黄丸

E.小蓟饮子

2.尿路感染脾肾亏虚，湿热屡犯证，治疗应首选的方剂是

3.尿路感染膀胱湿热证，治疗应首选的方剂是

参考答案：1.B。2.C。3.A。

本单元内容历年考试多有涉及。重点掌握西医临床表现、诊断，重点分清诊断鉴别要点，中医的分型论治上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握，方药加减虽然大纲有做要求，但是考试很少涉及，可不做特别要求。

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