西药二利尿剂与泌尿系统疾病用药之利尿

年

10月26日

第7章利尿剂与泌尿系统疾病用药

第一节利尿剂（上）

一、药理作用与临床评价(★★☆)

(一)分类、作用特点、不良反应和禁忌症

表1-1

利尿剂的分类、作用特点、不良反应和禁忌症

类别

代表药

作用特点

不良反应

禁忌症

袢利尿剂（高效利尿剂）

呋塞米、

布美他尼、依他尼酸、托拉塞米

①Na+-K+-2Cl-同向转运子抑制剂，特异性地与Cl-结合位点结合而抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子，从而抑制NaCl的重吸收；

②作用于髓袢升支粗段，利尿作用强；

③布美他尼具有高效、低毒、速效、短效的特点，依他尼酸的效价最低；

④利尿作用最强，用于噻嗪利尿剂无效或不耐受时，特别是当急、慢性肾衰竭时，可作为首选治疗；

⑤临床适用于急性肺水肿和脑水肿的救治；

⑥用于高血压的治疗，是明显液体储留心力衰竭的首选治疗药；

⑦依他尼酸可以用于磺胺过敏者。

①水、电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等；

②长期应用还可引起低血镁和高尿酸血症；

③耳毒性呈剂量依赖性，依他尼酸最易引起，且可发生永久性耳聋，布美他尼的耳毒性最小，对听力有缺陷及急性肾衰宜选用布美他尼；

④对磺胺过敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应。

①试验剂量无反应的无尿者；

②对磺胺过敏；

③婴儿（依他尼酸）；

④肝昏迷；

⑤严重的电解质紊乱；

⑥分娩前慎重。#9#

噻嗪类和类噻嗪类利尿剂（中效利尿剂）

氢氯噻嗪、氯噻嗪、

苄噻嗪、

氢氟噻嗪、环戊噻嗪

①直接抑制远曲小管初段腔壁上的Na+-Cl-共转运子的功能；#1#

②对碳酸酐酶有一定的抑制作用，可使碳酸氢盐的排泄略有增加；

③尤适用于充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压；

④低剂量噻嗪类药可提供接近全效的降压作用；

⑤吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗等，利尿作用机制与噻嗪类相似，称为噻嗪样作用利尿剂，但作用的维持时间更长（多为24h以上）；

⑥吲达帕胺和美托拉宗的利尿强度则是氢氯噻嗪的10倍；

⑦噻嗪类利尿剂用药早期通过利尿、减少血容量而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用；

⑧利尿剂是唯一能够充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物；

⑨利尿剂特别适宜作为有色人种的我国高血压患者，尤其是老年人；

⑩利尿剂可作为联合用药治疗高血压的基础，与CCB、ACEI、ARB组成复方制剂。

①胰岛素抵抗；

②高血糖症；

③加重糖尿病及减弱口服降糖药的效能；

④血钾、血钙降低；

⑤血尿素氮、肌酐及尿酸升高。

①对本类药或含有磺酰胺基团药过敏；

②痛风；#7#

③低钾血症；

④无尿或肾衰竭。

留钾利尿剂（低效利尿剂）

①醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂：螺内酯、依普利酮、坎利酮、坎利酸钾；

②肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂：氨苯蝶啶、阿米洛利。

①在集合管和远曲小管通过直接拮抗醛固酮受体或者通过抑制管腔膜上的Na+通道产生拮抗醛固酮的作用；

②螺内酯的利尿作用弱，起效缓慢而持久；

③螺内酯具有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常，增加NO生物活性的作用，使心力衰竭者获益；

④醛固酮受体阻断剂尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，对肝硬化和肾病综合征水肿较为有效；

⑤坎利酮为螺内酯在体内的主要活性代谢物，经过水解成为无活性的坎利酸，可静脉注射，且在体内可再转化为具有活性的坎利酮；

⑥坎利酮主要用于各种水肿尤其是心源性水肿，也可与其他药合用治疗心律失常；

⑦依普利酮对醛固酮受体具有高度的选择性，克服了螺内酯的促孕和抗雄激素等副作用；

⑧肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂常与排钾利尿剂合用治疗顽固性水肿；

⑨阿米洛利为保钾利尿剂作用最强的药物。

①高钾血症，常以心律失常为首发表现；

②长期服用可致男性乳房发育、阳痿、性功能减退，可致女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降；

③长期或大剂量服用可发生行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱等。

①对螺内酯或对其他磺酰脲类过敏；

②高钾血症者；

③#；

④肾功能不全；

⑤无尿及肾排泌功能严重损害；

⑥依普利酮还禁用于伴有微量蛋白尿的2型糖尿病（高血压）；

⑦氨苯蝶啶还禁用于严重肝病。

碳酸酐酶抑制剂

乙酰唑胺

①作用于近曲小管前段的上皮细胞，抑制细胞内碳酸酐酶，降低细胞内氢离子的产生，经过H+-Na+交换机制，减少Na+的再吸收，水的重吸收减少；

②利尿作用极弱，但对伴随水肿的子痫患者则有良好的利尿、降压作用；

③抑制睫状体上皮细胞的碳酸酐酶活性，通过减少房水生成来降低眼压；

④青光眼是乙酰唑胺应用最广的适应证。

①中枢神经抑制；

②嗜睡、镇静、疲乏；

③定向障碍和感觉异常。

①肾衰竭；

②肾结石；

③代谢性酸中毒；

④严重肝硬化。

(二)具有临床意义的药物相互作用

表1-2

有临床意义的药物相互作用

药物类别

合用药物

相互作用

袢利尿剂

氨基糖苷类、第一、二代头孢菌素类、顺铂

加重耳毒性

巴比妥类、麻醉药、麻醉性镇痛药

引发体位性低血压

非甾体抗炎药、苯妥英钠、青霉胺

减弱利尿作用

肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、两性霉素B

引发低钾血症

磺酰脲类促进胰岛素

减弱降糖作用

强心苷类

引发心律失常

噻嗪类利尿剂

产生协同作用

噻嗪类利尿剂

β受体阻断剂

抑制噻嗪类利所致的交感神经系统和RAAS激活

保钾利尿剂

减少低钾血症发生，防止镁经肾脏丢失，部分增强降压效果

钙通道阻滞剂

导致交感神经系统和RAAS激活，因此联合更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者

肾素抑制剂、ACEI、ARB

增强降压效果，减少RAAS激活和低血钾等不良反应

糖皮质激素

拮抗利尿作用

非甾体抗炎药

减弱利尿作用

ⅠA类或Ⅲ类抗心律失常药

引起尖端扭转型室性心动过速

丙磺舒、锂剂

阻断利尿作用

螺内酯

ACEI、补钾药

导致高血钾

阿司匹林

减弱利尿作用

两性霉素

增加肾毒性

地高辛

升高地高辛浓度

氨苯蝶啶

ACEI

增加高钾血症风险

吲哚美辛

引起急性肾衰竭

西咪替丁

增加生物利用度

碳酸酐酶抑制剂

碳酸氢钠

减轻不良反应

枸橼酸钾

防止尿结石的发生和复发

甘露醇、尿素

增强降低眼压作用

促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、盐皮质激素

导致严重低血钾

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