腹腔镜后组织活检对不可切除的腹膜后病变

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摘要背景

腹膜后肿瘤是一种罕见疾病，已知由多种良性和恶性肿瘤组成。不可切除的腹膜后病变的治疗需要病理学诊断。在这里，作者报告了腹膜后活检的实用性和安全性，不可切除的腹膜后病变不包括泌尿生殖系统癌症。

方法

作者分析了47例患者，其中分别进行了腹腔镜后组织活检和开放性活检的23例（49％）和24例（51％）。比较两组的临床病理特征，包括术后并发症。

结果

一例手术成功诊断所有患者的肿瘤病理。恶性病理（68％）比良性病理（32％）更常见。最常见的病理是恶性淋巴瘤，约占所有病例的50％。在年龄，性别，肿瘤大小，肿瘤相关症状的存在，组织病理学，手术时间和并发症方面，均无显著差异。腹膜后活检组的23例患者中有3例（13％）在进行腹腔镜切除活检之前接受了经皮穿刺活检，因为对针芯的评估未能确认所诊断病理的亚类。一名患者由于邻近结构的严重粘连，刚开始手术后就转为开放手术。作者有2例因腹膜后活检后输尿管损伤而引起的医源性尿液瘤。

摘要

作者得出的结论是，与开放式活检相比，腹膜后活检是一种对良性和恶性腹膜后病变的安全且有用的工具。仔细检查术前影像对肿瘤的位置至关重要，尤其是靠近肾盂和输尿管的肿瘤。关键词：腹膜后肿瘤，腹腔镜检查，活检，并发症，尿路瘤

介绍

腹膜后肿瘤是一种罕见疾病，已知由多种良性和恶性肿瘤组成。根据一项全面的综述，原发性腹膜后肿瘤占人体所有恶性肿瘤的0.1–0.2％，而所有原发性腹膜后肿瘤在病理学上均为恶性[1]。腹膜后病变代表周围重要器官，肌肉和血管（例如肾脏，输尿管，腰大肌，椎骨，腹部主动脉和下腔静脉）的膨胀生长或浸润性生长。最好的治疗选择是手术切除，同时扩大切除边缘和邻近器官，特别是对于腹膜后软组织肉瘤[2-5]。腹腔镜，腹腔镜，腹膜后镜和机器人辅助腹腔镜手术的几种外科手术技术和进展已被引入，并报道了腹膜后肿瘤的治疗[2，6-9]。由于后腹膜的独特解剖结构，腹膜后肿瘤往往会明显扩大，广泛散布并繁殖而没有或只有很少的症状。根据NCI癌症术语词典，“不可切除的”定义为由于扩散至原发病变周围的组织而无法通过手术切除。一小部分患者有手术无法切除的腹膜后病变，通常通过计算机断层扫描（CT）引导的穿刺活检，超声引导的穿刺活检或腹腔镜活检进行组织活检[10-12]。“不可检测的病变”定义为由于其大小，位置和/或向周围器官扩展而不能通过手术去除的肿瘤。尽管图像引导下的针芯活检或细针穿刺活检（FNA）是一种无创且费用低廉的手术，但局限性之一是针活检的病理学评估有时无法确定淋巴瘤，肉瘤和其他肿瘤性疾病的亚类，原因是组织样本数量不足[13，14]，这可能导致治疗不当和延迟干预。鉴于这些，作者已经广泛地进行了腹腔镜后组织活检，目的是对无法手术切除的腹膜后病变进行准确的病理诊断。与手术方法相比，腹膜后组织活检的报道非常有限。在这里，作者通过多中心协作性回顾性研究，探讨了该手术对于不可切除的腹膜后病变（不包括泌尿生殖系统癌）的可行性和安全性。

方法数据采集

这项研究得到了奈良医科大学伦理委员会的批准，所有参与者均提供了知情同意书（参考ID：和）。这项研究的分析和报告是根据《加强流行病学的观察研究报告》（STROBE）指南进行的，并使用了观察研究的清单[15]。医院中，年至年间诊断出除泌尿生殖系统癌症（肾癌，尿路上皮癌，前列腺癌和睾丸癌）以外的腹膜后病变的患者中，接受针芯活检的患者不包括在本研究中。在47例患者中，分别进行了腹膜后组织活检和开放性活检，分别为23例（49％）和24例（51％）。临床病理数据包括年龄，性别，估计的肿瘤大小，肿瘤相关症状，组织病理学，手术时间，气腹膜时间和术后并发症（表1）。根据肿瘤的组织病理学对患者进行常规血液检查和影像学检查。使用Clavien-Dindo分类系统客观评估与组织活检相关的并发症[16]。该系统包含七个等级（I，II，IIIa，IIIb，IVa，IVb和V）。

腹腔镜后组织活检的手术程序

全身麻醉诱导后，将每位患者置于侧卧位进行腹膜后活检和开腹活检。对于腹膜后活检，作者采用传统的腹膜后方法，如前所述[3]，具有三个或四个端口（柔性内窥镜，左手，右手和辅助端口）。腹膜后腔用腹膜后球囊扩张并用高压（8mmHg）的CO2维持。图1显示了一个具有双侧输尿管外病变的典型病例。根据术前影像（图1a）识别出腹膜后病变后，尽可能多地从周围器官和结构中转移肿瘤，以促进安全的组织活检（图1b）。）。使用腹腔镜单极剪刀（例如，AESCULAP腹腔镜仪器）将几个肿瘤块切除而不凝结，并移入一个小的取袋中进行福尔马林固定和标本冷冻。作者没有使用针穿刺活检仪器进行腹膜后组织活检。作者使用电凝和止血剂（如TachoSil和SURGICEL）仔细地对切除的表面进行止血。将引流管放置在切除区域中。图1腹腔镜后组织活检的代表性病例。一名39岁女性的CT增强扫描显示双侧输尿管的泌尿系统外病变，导致肾积水。腹部主动脉和下腔静脉周围还有其他多个占位性病变。b腹腔镜后组织活检的术中发现。确定肿瘤及其周围器官和结构，以使组织活检变得容易和安全。使用冷剪刀将几个肿瘤块切除，并通过一个小的取出袋取出。该病例经病理诊断为IgG4相关纤维化

开放性组织活检的手术程序

手术切口和程序因外科医生而异。手术是基于腹膜后方法进行的。使用冷剪将福尔马林固定和冷冻标本切除几个肿瘤块。

统计分析

使用Mann-WhitneyU，卡方检验和Fisher精确检验（以适当者为准）比较了本研究中患者的临床病理特征。使用PRISM软件版本7.00（GraphPadSoftware，Inc.，圣地亚哥，加利福尼亚，美国）进行统计分析。统计学显著性设为P0.05，所有报告的P值均为正反两面。

结果

作者检查了腹膜后活检（n=23）和开放活检（n=24）之间临床病理特征的差异（表1）。在年龄，性别，估计的肿瘤大小，是否存在与肿瘤相关的症状，组织病理学和手术时间方面无显著差异。在接受腹膜后活检的患者中，一名患者刚开始手术后由于与相邻结构的严重粘连而转为开腹手术。在大多数情况下，估计失血量少于50mL。一名开放手术患者因失血量超过毫升而接受了自体输血。平均随访期为28个月。一例手术成功诊断所有患者的肿瘤病理。在作者的队列中，恶性病理（68％）比良性病理（32％）更常见。最常见的病理是恶性淋巴瘤，约占所有病例的50％。在23例腹膜后恶性淋巴瘤患者中，有4例（17％）死于该病。在诊断为良性肿瘤的15例患者（占32％）中，有8例被诊断为病因不明的病理性淋巴增生性疾病，并在活检后接受类固醇治疗。其余7例患者包括2例纤维脂肪组织，1例慢性炎症，1例神经纤维瘤，1例纤维囊肿，1例囊性淋巴管瘤和1例神经鞘瘤。由于肿瘤是良性的，对这7例患者进行了随访，未进行任何药物治疗和任何第二次手术治疗。但是，术后随访期间未观察到临床进展。在腹膜后活检组的23例患者中，有3例（13％）在腹腔镜切除活检之前接受了CT引导下的针头活检。由于组织样本数量不足或质量低下，针芯的评估未能确认诊断出的病理学亚类，这最终导致了延迟的治疗干预。3例患者中有2例患有滤泡性淋巴瘤，而1例患有IgG4相关性腹膜后纤维化。没有观察到围手术期死亡率。尽管没有统计学意义，但23例腹腔镜活检组中有4例（18％）和24例开放活检组中有1例（4％）发生了严重的术后并发症。作者重点研究了2例因腹膜后活检后因尿路损伤而导致尿液漏出的患者。第一例是一名67岁的男性，无症状性腹膜后病变，累及右肾盂和输尿管，后来被发现为弥漫性大B细胞恶性淋巴瘤（图2a）。为了安全起见，在腹腔镜后活检之前放置了输尿管支架。活检成功完成，并在活检7天后拔出输尿管支架。术后第20天（POD），他因出现高烧和腰痛而去了急诊室。CT扫描显示右侧腹膜后腔有感染性尿液渗漏，并怀疑在活检部位输尿管有损伤（图2a）。放置经皮肾造口术（PNS）排出感染液后，他恢复了健康。从PNS放置大约一年后，通过加强和长期的全身化学疗法可以完全缓解腹膜后恶性淋巴瘤。去除PNS后，他接受了因输尿管损伤引起的输尿管狭窄的内镜手术。图2腹腔镜后组织活检后出现腹膜后漏尿的2例。一例1.一名67岁男性的CT增强扫描显示右输尿管的泌尿外病变（黄色箭头），导致输尿管阻塞和肾积水。术后第20天（POD）的CT扫描显示腹膜后腔中有感染性液体储存（红色箭头）。经尿道逆行输尿管造影（红色箭头）可检测出活检部位的输尿管损伤。b情况2。一名64岁男性的CT增强扫描显示腹膜后病变累及主动脉，下腔静脉，常见回肠动脉和左腰大肌（黄色箭头）。左输尿管位于病变附近（黄色虚线和箭头）。POD17的CT扫描显示腹膜后腔内有囊性尿路上皮瘤（红色箭头）。红色箭头表示输尿管带有输尿管支架第二例是一名64岁的男性，无症状性腹膜后病变，累及主动脉，下腔静脉，回肠常见动脉和左腰大肌，范围从第二个腰椎到to骨（图2b）。由于发现该肿瘤是与IgG4相关的腹膜后纤维化，他开始服用类固醇片（40mg/天）。在POD17时，他因出现高烧和左胁腹痛而参观了急诊室。CT扫描显示左侧腹膜后腔内有尿液瘤，怀疑输尿管损伤（图2b）。他接受了输尿管支架和抗生素的放置。尽管尿液瘤随时间缩小，但仍持续高烧。因此，PNS被放置在左肾盂。腹膜后活检五个月后，PNS被切除。

讨论

本回顾性研究检查了接受腹腔镜后组织活检的不可切除的腹膜后病变。由于原发性腹膜后肿瘤和病变是一种罕见的疾病，因此有必要进行一项基于多中心的合作研究（在五家机构中）以评估足够多的病例。根据选定的临床病理特征，对总共47例病例进行了比较，其中包括23例接受腹膜后组织活检和24例接受开放活检。有一种趋势是接受开放活检的患者肿瘤更大（P=0.07，中位值4.2cmvs.8.0cm）。与作者的预期相反，接受开放活检的患者在诊断时并未更频繁地出现与肿瘤相关的症状（P=0.30，56％比71％），并且开放手术不需要更长的手术时间（P=0.31）。，中位数分钟与分钟）。根据作者的发现，腹腔镜后组织活检在诊断实用性和安全性方面似乎与传统的开放性活检相同。开放手术是切除和组织活检的常规方式。但是，这种方法可能会导致术后疼痛，恢复时间延长以及长期住院。腹腔镜技术和设备的最新进展通过提供足够的活检标本的视觉放大倍数实现了安全且微创的手术。腹膜后入路无需操作腹部器官即可直接进入病变，并降低了对邻近器官造成伤害的风险。先前的报道证明腹腔镜后切除术对神经节旁瘤，神经鞘瘤和肾上腺的实用性和安全性具有明显优势，包括直接进入肿瘤，低腹膜内干扰，精确解剖和微创[18-20]。作者应仔细考虑腹腔镜手术在恶性腹膜后肿瘤患者中的应用。日本的一项病例报告显示，腹腔镜手术后脂肪肉瘤的部位复发[21]。腹膜后切除术对肉瘤的实用性仍存在争议。切开活检后，作者立即通过一个小的取袋取出肿瘤标本，以防止肿瘤细胞扩散。在作者的队列中，没有患者经历过端口现场复发。经常观察到背痛，腹痛，厌食，恶心和水肿与该疾病相关的症状。由于最近进行的健康检查和影像技术的发展，诊断出无症状性腹膜后肿瘤的患者人数似乎正在增加。但是，仍然有很多患者在第一次介绍时在腹膜后腔内有多个巨大的肿瘤。CT扫描和MRI成像（MRI）可以告知医生良性和恶性病变的估计组织组成，肿瘤的位置和多样性以及对邻近结构的侵袭。根据射线照相信息，医生应确定可切除性并遵循最佳治疗策略。尽管不可切除肿瘤的治疗方式有限，但最重要的信息是病理诊断，包括恶性亚型。作者队列中的所有47例患者均被成功诊断为一次手术（表1）。其他非侵入性诊断方法，包括针芯活检和FNA，有时由于组织样本量不足而无法确定准确的恶性亚类[22-24]。一些恶性肿瘤需要足够/足够量的组织样本用于专门研究，例如免疫组织化学分析，流式细胞仪，荧光原位杂交和基因重排测试。此外，由于肿瘤的大小和邻近器官（例如肠和主要血管）的原因，腹膜后病变的经皮活检可能既困难又不安全[10]。腹腔镜切口活检是某些患者中最可靠，最准确的诊断方法之一。超声引导的FNA是一种微创采样技术。包括病例报告在内的许多论文均显示出其安全性，临床实用性以及在诊断腹膜后肿瘤（如神经鞘瘤[25]，脂肪母细胞瘤[26]，组织细胞肉瘤[27]，脂肪肉瘤[28]和脓肿）方面的局限性。它们中的大多数不能仅通过图像发现来诊断。FNA的诊断准确性因肿瘤类型而异。然而，在神经鞘瘤中，内镜超声引导的FNA的诊断准确性及其细胞形态学特征和免疫细胞化学分析仅占66.7％[25]。在9例脂肪母细胞瘤患者中，由于1例患者的细胞减少，FNA诊断尚无定论，另一例患者诊断为良性脂肪瘤[26]。对于组织细胞肉瘤，仅用FNA的诊断极具挑战性[27]。总体而言，FNA应伴有检测基因改变或重排的分子生物学技术，以实现较高的诊断准确性。应尽最大的努力减少相邻结构受伤的风险。在盆腔内手术和放射治疗中，医源性输尿管损伤是比较常见的并发症[29]。尽管妇科手术占输尿管损伤方法的大多数（64-82％），但包括输尿管镜检查，淋巴结清扫术和尿流改道在内的泌尿外科干预占11-30％[30]。术后发现超过65％的泌尿系损伤[29]。早期诊断和治疗对于取得满意的结果至关重要。逆行肾盂造影可以诊断并放置留置输尿管支架，以恢复从肾盂到膀胱的尿液引流。如果无法进行肾盂肾盂造影，则将PNS放置与尝试以顺行方式放置留置支架相结合。对于2.5cm的短缺损，放置输尿管支架是一种有效的治疗方法，可在2-6周后将其去除[29]。输尿管支架的放置对于输尿管重新对准可达到70％的成功率[31，32]。作者有2例由输尿管损伤引起的医源性泌尿系肿瘤（图2）。术后在POD17和20上检测到泌尿系统损伤。对于病例1，为安全起见，将输尿管支架术前安全放置，并在POD7处取出。在组织活检步骤之前放置输尿管支架，并可能在腹腔镜活检后放置更长的输尿管支架。为安全首选。在这两种情况下，活检部位都靠近输尿管，作者没有注意到输尿管受伤。对于输尿管附近的腹膜后病变活检，作者应格外谨慎。本研究有几个局限性。首先是其回顾性，并带有潜在的选择偏见。例如，腹膜后镜和开放式方法之间的决定是由医生而非随机决定的。其次，数据来自多个机构。因此，手术不是由一个外科医生进行的。第三，缺少有关术后疼痛的数据，例如视觉模拟量表评分和患者报告的结局数据，例如与健康相关的生活质量，这些数据可能有助于确认腹膜后镜检查方法的真实临床价值。最后，样本量相对较小。总之，作者回顾了作者的诊断性腹膜后活检的经验，以排除不可切除的腹膜后病变，不包括泌尿生殖系统癌症。与开放性活检队列的比较表明，腹膜后活检是一种良性和恶性腹膜后病变的安全和有用的工具。在术前影像检查中注意肿瘤位置至关重要，尤其是对于靠近肾盂和输尿管的肿瘤。缩写CT计算机断层扫描FNA细针抽吸PNS经皮肾穿刺造瘘术POD术后一天参考Thediagnosticutilityofretroperitoneoscopictissuebiopsyforunresectableretroperitoneallesionsexcludingurogenitalcancers

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