临床药学临床药师对1例泌尿系感染患者

关笑婵1，谢雅君1，白小贤1，岳明2*

1.解放军医院药学部，北京；2.解放军医院泌尿外科，北京

[摘要]临床药师通过分析患者具体病情，对给药方案进行分析、审核，协助医师制定抗感染药物治疗方案。通过对患者提供个体化治疗，可提高患者用药安全性、有效性，使患者更大限度受益。临床药师对患者进行的药学监护在临床合理用药中发挥非常重要的作用。

[关键词]临床药师；泌尿系感染；药学监护

[中图分类号]R.3　[文献标识码]　A　[文章编号]　-()02--03

PharmaceuticalCareforOnePatientwithUrinaryTractInfection

GUANXiao-chan1,BAIXiao-xian1,XIEYa-jun1,YUEming2*

1.DepartmentofPharmacy,thHospitalofPLA,Beijing;2.UrinarySurgery,thHospitalofPLA,Beijing,China

[Abstract]Clinicalpharmacistscouldprovideindividualtreatmentscheme,andpatientsmightbenefitfromthepharmaceuticalcare.Clinicalpharmacistscouldplayaveryimportantroleinclinicalrationaldruguse.

[Keywords]ClinicalPharmacists;UrinaryTractInfection;PharmaceuticalCare

1病例介绍

患者男，56岁，因“左肾结石、肾功能不全”入院。患者于年3月20日行左肾经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术，术后第17d出现左肾出血。4月7日行经皮左肾动脉分支栓塞术后，转入ICU，病情平稳后转入泌尿外科。

既往史：年、年曾多次行体外冲击波碎石(具体情况不详)，年曾行输尿管镜取石术(具体情况不详)，入院前3年B超发现左肾结石，具体大小不详，年发现右肾萎缩并肾功能不全，未予特殊诊治，年体检发现肌酐较前升高，遂就诊外院，年12月25医院CT示左肾结石(1.9×2.3)，左侧输尿管及肾盂扩张，膀胱结石。肾图示：左肾积水，肾小球滤过功能中度受损，排泄呈梗阻改变；右肾萎缩，肾小球滤过功能重度受损，排泄迟缓。总GFR为32mL/min，右肾GFR为24.2mL/min，左肾GFR为8.02mL/min。年1月6日于外院行膀胱结石微创手术(具体不详)，因检查出肌酐升高在当地诊断为梗阻性肾病，肾功能不全，住院治疗。高血压病多年，现口服苯磺酸氨氯地平及酒石酸美托洛尔片，血压控制不详。

辅助检查：4月7日，血常规：白细胞7.6×/L，红细胞总数2.97×/L，血红蛋白90.9g/L，红细胞压积27%，中性细胞百分比73%，淋巴细胞百分比18.5%，血小板压积0.12。血生化：钙1.98mmol/L，磷1.76mmol/L，尿素氮25.82mmol/L，肌酐umol/L，尿酸umol/L，尿白细胞3+。体温37.2℃。入院诊断：左肾结石术后、慢性肾功能不全、右肾萎缩、肾出血。

2抗感染治疗

4月7日患者由ICU转出，由于患者体温偏高，尿白细胞3+，医生选用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(2:1)1.5g，Q12h静脉滴注。给药10天后，4月17日复查血生化：尿素氮21.66mmol/L，肌酐umol/L，C反应蛋白41.7mg/L。血常规：白细胞11.5×/L，中性细胞百分比85%，中性粒细胞绝对值9.79×/L，给予左氧氟沙星注射液0.2g，Qd静脉滴注，感染控制效果不明显，体温维持37.2℃左右。

4月24日，C反应蛋白69.5mg/L，中性粒细胞百分比81%，尿液微生物送检报告示：感染粪肠球菌(D型)对利奈唑胺、万古霉素、呋喃妥因敏感。修改医嘱，停用之前所用抗生素，考虑到患者肾功能给予利奈唑胺注射液mgQd静脉滴注，给药后，体温由37.9℃逐渐恢复至正常体温。5月2日复查血常规，白细胞4.4×/L，中性粒细胞百分比66%。感染情况控制良好。5月5日体温又开始升高，5月6日最高体温37.7℃。5月7日复查血常规：白细胞10.9×/L，中性粒细胞百分比82%。

5月8日改医嘱，停用利奈唑胺注射液，改为头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g，Q12h静滴，5月9日尿液微生物检验报告示大肠埃希菌ESBL+，对阿米卡星、头孢替坦、呋喃西林、亚胺培南、哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感。医生给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，Q12h静脉滴注。患者感染控制佳，5月18日停用抗生素，6月5日病情稳定出院。

3分析与建议

急性单纯性泌尿系感染多由一种病原菌引起，慢性、反复发作的感染，可能有先天性泌尿系异常，大约有1/2～1/3的病人有膀胱、输尿管反流，或有结石、慢性肾功能不全等症。本患者感染主要由于经ICU治疗，感染了多重耐药性细菌引发的院内感染，主要为泌尿系感染，微生物血培养为阴性，基本排除血液感染的可能。

针对临床医生对于抗感染治疗药物的选择，药师认为从ICU转出时，医生选择药物头孢哌酮钠舒巴坦钠，该药为广谱抗生素，且耐药率低。用药10d后泌尿系感染未治愈，加用左氧氟沙星0.2gQd，静脉滴注，并微生物送检。根据研究表明，左氧氟沙星给药后，尿液中的浓度较高[1]，且左氧氟沙星治疗泌尿系感染Qd给药优于Bid给药，不良反应发生率低[2]，所以选择左氧氟沙星Qd给药进行抗感染治疗。

患者由ICU转出后6d，药敏结果是D型粪肠球菌感染，对万古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺敏感。由于泌尿外科无粪肠球菌相关感染，再次进行微生物检验，结果同前。此次细菌感染为引流管相关性感染，由于患者肾功能不全，需要对药物进行调整。由于万古霉素等药物对肾功能影响较大[3]，医师选用利奈唑胺注射液。利奈唑胺是恶唑烷酮类抗生素，经肝、肾双通道排泄，肾功能不全患者无需调整剂量[4]。临床药师建议：将剂量由mgBid调整到mgQd。肾功能衰竭患者对利奈唑胺代谢减慢，由于该患者从未进行透析，为避免利奈唑胺代谢产物在肾脏中聚积，将剂量减半。考虑到患者安全性问题，为减少不良反应的发生，根据相关性研究已经将利奈唑胺注射液剂量调整到mgQd，患者用药后感染症状改善，治疗效果较明显。

在使用利奈唑胺注射液7d后，患者再次出现发热现象，最高体温达到38.4℃。药师建议复查微生物，由于利奈唑胺注射液针对革兰氏阳性菌治疗，可能会增加革兰氏阴性菌发生感染的风险。根据我院细菌耐药性调查，泌尿外科常见耐药菌为大肠埃希菌ESBLs，作为院内泌尿系感染高风险因素。尿微生物培养，药敏结果示检测出ESBLs大肠埃希菌，对阿米卡星、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南、哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感。考虑到患者肾功能不全，氨基糖苷类药物与碳青霉烯类药物对肾功能影响较大。医师选用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠进行抗感染治疗，经临床药师协助将剂量调整为4.5gBid。治疗效果佳，未出现不良反应。

4讨论

泌尿系感染是由细菌引起的肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等病的总称。院外引起泌尿系炎症的致病菌大多为肠道内细菌，如大肠埃希菌[6]。有文献报道，对于院外感染的大肠埃希菌，敏感率最高的药物是亚胺培南西司他丁钠，其次是阿米卡星和头孢他啶，对环丙沙星、哌拉西林、左氧氟沙星及庆大霉素耐药率较高[7]。近年来，由于广谱抗生素的广泛应用，产ESBLs的大肠埃希菌不断增多，其对氟喹诺酮类和氨基糖苷类药物耐药率较高[8]；我院对于泌尿系感染的首选药物一般为三代头孢类或喹诺酮类抗生素。对于感染耐药菌风险较高的患者，一般给予氨基糖苷类药物进行抗感染治疗。

由肠球菌引发的泌尿系感染，在院外感染中并不多见，一般见于院内感染。我院二季度细菌耐药性监测显示：D型粪肠球菌对喹诺酮类、四环素类及红霉素的耐药率较高。未检出对利奈唑胺、万古霉素及呋喃妥因的耐药菌株，本次院内感染的药敏结果与文献报告基本一致[9]。在治疗耐药菌引起的院内感染，一般根据药敏结果选择抗生素进行治疗。抗生素的选择要根据患者的实际情况而定。

在本案例中，患者肾功能衰竭，医师与临床药师认为不适宜选用万古霉素等肾毒性较大的药物，而选择相对安全的利奈唑胺作为抗感染治疗药物。

本例泌尿系感染患者治疗中，临床药师多次参与抗菌药物剂量调整，并在抗感染方案调整时给予医师药学信息的支持，提高了患者的用药安全性、有效性。可见，作为临床药师，要做好感染患者的药学服务工作，不仅要有扎实的药学专业基础理论知识，还要在临床实践中深入了解本院细菌耐药性及各科室耐药细菌的检出率。同时，在深入临床的过程中，要多与医师、患者交流，在药品选择与剂量调整等方面提供更多的药学服务。

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