彩色笔记泌尿系统32分第六节尿路

一、概述

1.结石分上尿路(肾和输尿管)结石和下尿路(膀胱和尿道)结石。

2.尿结石的成分及特性：

①草酸钙结石：最常见，病因不明。不易碎，粗糙，桑葚样，棕褐色，平片易显影。

②磷酸盐结石：与尿路感染和梗阻有关。易碎，粗糙，鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。最严重的后果是尿毒症/尿路上皮恶性变。

③尿酸盐结石：与尿酸代谢异常有关。光滑，颗粒状，黄色或红棕色，平片不显影。

④胱氨酸结石：罕见，与家族性遗传性疾病有关。光滑，蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。

结石易嵌顿在3个生理狭窄处：①肾盂输尿管连接处；②输尿管跨过髂血管处；③输尿管膀胱壁段。其中以输尿管下1/3处最多见。

（一）临床表现：主要症状是疼痛和血尿，这个疼痛是一个肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，而且跟活动有密切关系。

（二）诊断与鉴别诊断

①B超：首选。可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。

②泌尿系平片：能发现95%以上的结石。7版外科学首选腹部平片+静脉尿路造影。

③放射性核素肾显像：可区分肾积水和肾囊肿，并可了解肾实质损害程度及分肾功能，评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况。

④排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能影响程度。

⑤鉴别用正侧位平片：侧位片上上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前。

（三）治疗

1.保守治疗：结石直径＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻和感染，纯尿酸及胱氨酸结石；直径＜0.4cm的光滑结石，90%可自行排出。

2.体外冲击波碎石(ESWL)：结石0.6-2.0cm；适用于肾结石和输尿管上段结石。

①禁忌症：远端尿路梗阻(狭窄)、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥μmol/L、育龄妇女输尿管下段结石。

②并发症：暂时性肉眼血尿、肾周围血肿、尿路感染、“石街”、肾绞痛等。

3.开放手术：尿路梗阻、结石太大、不能做体外冲击波碎石者；现已少用。

4.经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)：适用于＞2.0cm的肾盂结石、部分肾盏结石、鹿角形结石。

5.输尿管镜取石或碎石术(URL)：适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而使用体外冲击波碎石困难者。

6.腹腔镜输尿管取石(LUL)：适用于输尿管结石＞2cm，经体外冲击波碎石、输尿管镜手术失败者。

7.双侧肾及输尿管结石的治疗：

①双侧肾结石，先处理容易取出且安全的一侧。肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。

②双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧。

③一侧肾结石+另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石。

8.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。

（一）好发人群：原发性膀胱结石好发于男孩，与营养不良、低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于前列腺增生、膀胱憩室等。

（二）临床表现：排尿突然中断，改变体位可继续排尿。疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿常用手搓拉阴茎，改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。

（三）诊断：首选B超。确诊用膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。

一一对应（题眼）：膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石。

（四）治疗

1.经膀胱镜取石或碎石：适用于结石＜2-3cm者。

2.经耻骨上膀胱切开取石：适用于结石＞3cm者。小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流。