肝癌肾癌七大临床问题听听专家怎么说

在中国，靶向药物应用已经走过了十年，改变了肝癌、肾癌的治疗格局。靶向药物的应用经验为多科室的医生提供了哪些新的诊治思路？临床实践中如何把握最佳用药时机和选择患者？如何减少术后复发？

在BEST多吉美专家会现场，来自肿瘤内科、外科、介入科和病理科共24位专家，针对与肝癌和肾癌临床诊治密切相关的这些问题进行了解答。

肝癌篇

1.靶向药物在肝癌治疗中的价值？

靶向药物索拉非尼在中国上市已经有八年时间，专家们结合自己的经验，谈了索拉非尼在肝癌治疗中的应用。第四军医大医院消化科韩国宏教授认为，索拉非尼不仅为晚期肝癌、术后复发或TACE疗效不好的患者创造了治疗机会，同时对于一些适合根治性手术或介入治疗的患者，联合索拉非尼可以达到更好的治疗效果。

医院放射科牟玮教授指出，索拉非尼的问世丰富了介入科医生的治疗选择，改变了既往单纯TACE治疗的局面。与介入科一样，过去肿瘤内科也缺乏有效的治疗手段，医院腹部肿瘤科毕峰教授认为，索拉非尼填补了这个空白，使晚期肝癌患者可以通过内科治疗获得较长生存期。医院感染科赵彩彦教授指出，索拉非尼既可以抑制肿瘤细胞增殖，也可以抑制肿瘤血管生成，通过双重机制发挥抗肿瘤作用，有助于延长肝癌的生存时间。

第二军医大学医院肝外科周伟平教授谈到，「实际上我们越来越强调，索拉非尼应该贯穿肝癌治疗的整个过程，不能认为只有晚期肝癌才适用。早期肝癌，假如只有3cm大小，如果合并微血管癌栓的话就属于复发高危人群，应该考虑使用索拉非尼抗复发。」

在安全性方面，上市后长期使用经验证实了索拉非尼安全性良好。医院腹部肿瘤科李秋教授指出，索拉非尼的不良事件大多发生在用药初期，通过医生细致观察、及时处理，患者能够达到一个比较好的耐受状态，达到理想的用药效果和生活质量。

2.如何有效减少肝癌术后复发？

肝癌患者肝切除术后复发率高，5年复发率大约在70%～90%，制约了手术的疗效。医院许戈良教授指出，术中规范化操作有助于减少复发，应当提倡规则性肝切除，以便有效清除肿瘤周边的微血管侵犯。医院肝胆外科许瑞云教授认为，切除肿瘤之前采取切断肿瘤血供的方法，术中避免挤压瘤体也很重要。

此外，临床上应注意筛查术后复发高危人群。中医院肝胆外科吴健雄教授指出，术后病理提示微血管癌栓、发现微小转移灶、术后1个月内甲胎蛋白未降到正常值等，这些都属于术后复发高危人群。医院肝脏外科马宽生教授认为，如果术中或术后发现有多个肿瘤、有门静脉癌栓，术后要早期干预，以减少复发。

对于术后复发高危人群的处理，许瑞云教授认为，可以根据情况联合靶向药物索拉非尼、介入、消融等。医院肝脏外科王鲁教授指出，索拉非尼可以预防术后复发，提高手术效果，改善手术患者的预后。第二军医大学医院肝外科程树群教授认为，目前已经有证据显示对于肝癌合并门静脉癌栓患者，早期应用索拉非尼可以减少术后复发。

3.TACE联合靶向药物的原则是什么？

韩国宏教授强调了我国肝癌患者的特殊性，即平均肿瘤负荷大，通常病灶达到8cm甚至更大，有些患者单纯依靠TACE控制病情有难度，在治疗早期阶段TACE联合索拉非尼有助于患者达到完全或部分缓解。

医院介入治疗科颜志平教授认为，TACE联合索拉非尼生存期优于单纯TACE是一个比较公认的观点。在循证证据上，START等研究已经证实了中期肝癌（BCLBB）患者采取TACE联合索拉非尼比单纯TACE疗效更好。

在TACE联合靶向药物的具体操作上，结合自己的临床经验，医院介入科王建华教授建议，当肿瘤直径大于5cm，数目超过3～4个时，由于微血管侵犯发生率比较高，应考虑TACE联合索拉非尼。医院介入科朱旭教授指出，如果两个周期TACE治疗后效果不理想，建议联合索拉非尼。TACE的优点是通过局部动脉栓塞治疗，切断肿瘤血供；而索拉非尼属于全身治疗，可以防止肿瘤复发等，两者可以互补。

4.肝癌合并微血管侵犯如何处理？

临床上肝癌合并微血管侵犯（mVI）并不少见，即使是早期肝癌，也有30%～50%患者合并mVI。医院肝肿瘤内科王艳红教授认为，「如果肝内已经发生血管侵犯，远处转移可能只是时间问题，此时需要局部和全身治疗全盘考虑」。中医院放射科王维虎教授也谈到，综合治疗是既要对局部病变、肝内瘤栓等采用TACE等手段治疗，同时也需要全身治疗策略，比如索拉非尼，以减少复发几率。

病理科提供mVI信息对外科医生的治疗决策至关重要。第二军医大学医院病理科丛文铭教授谈到，mVI必须在病理报告当中有所体现，使肝癌的病理诊断更加贴近临床，指导靶向药物的应用。医院普外科荚卫东教授认为，在术前就能发现mVI是未来努力的方向，其意义在于帮助医生判断患者的预后，同时指导治疗。

5.新型肝癌靶向药物近年来研究进展如何？

索拉非尼在肝癌治疗上取得了成功，在它上市后有很多新的靶向药物开展了临床研究，但这些药物与索拉非尼头对头比较的一线治疗研究均以失败告终。安徽医院肿瘤内科顾康生教授认为，肝癌的生物学行为比较复杂，索拉非尼本身就是一个多靶点药物，未来想找到一个更有特异性，疗效更好的药物，还需要很多的探索。医院腹部肿瘤科毕锋教授指出，未来肝癌诊断不仅仅局限于细胞水平，而是向分子水平发展，明确肝癌的分子分型、驱动分子、阻滞点等，进一步挖掘肝癌的生物机制，推动新的靶向药物研发；另一方面，还需重视免疫治疗的发展与运用。

肾癌篇

6.靶向药物给肾癌治疗带来哪些改变？

中医院泌尿外科寿建忠教授谈到，既往采用细胞因子治疗肾癌有效率低，生存期短。年索拉非尼上市之后，对泌尿外科、肿瘤内科起到很大的推动作用，特别是对晚期肾癌。对于肾癌术后转移的患者，目前在大多数研究中，靶向药物基本上可以达到两年以上的生存。

医院泌尿外科陈光富教授认为，晚期肾癌患者入院时已经错过最佳手术时机，体内往往有瘤栓，尤其是三四级瘤栓，这些患者手术风险高，术中死亡率约为10%～20%。有了靶向药物，医生可以进行新辅助治疗。例如一些患者使用索拉非尼3个月后瘤栓降到一二级，就可以接受手术，这时候手术相对安全。这给患者和医生都带来了巨大的好处。

医院泌尿外科纪志刚教授指出，从以往的临床经验来看，相较于非透明细胞癌，靶向药物对透明细胞癌的效果更好。但是，随着临床病例的不断积累，经验不断丰富，目前发现靶向药物对于非透明细胞癌也具有一定的疗效。

7.靶向药物在肾癌辅助治疗中的前景？

近期，靶向药物用于肾癌辅助治疗的几项试验发表，吸引了学界







































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