精彩回顾陆教授周二见MDT会议20

年07月14日，由医者纵横多学科平台承办的陆教授周二见MDT会议如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、广州、成都和武汉联动同步直播进行，特邀嘉宾分别是主会场的上海医院陆舜教授团队，分会场的广州医院周承志教授、医院姚秀文教授和华中科技大学同医院陈元教授及其各自MDT团队。

本次会议共讨论了三个精彩病例，下面和小编一起来回顾一下吧！

病例1心肌炎2例治疗分享（视频0:01:18）

第一个病例讨论是由广州医院周承志教授团队的刘明教授分享的一例因“反复咳嗽4月余”就诊的67岁男性患者和一例主诉“咳嗽、气促1年余，加重伴胸闷2天”的63岁男性患者。具体诊疗过程如下：

Case1

●院前病史

郑某，男，67岁，个人史：吸烟史50年，1包/天，戒烟4个月，无嗜酒史。既往史及家族史无特殊。

全身PET-CT：右下肺门肺癌并右肺门、纵膈、右侧股骨、左侧髂骨转移

头颅MR增强：未见明显转移病灶

病理（气管镜）：右肺非小细胞肺癌（高级别神经内分泌肿瘤），PD-L1（22C3）:（-）

NGS(组织):EGFR(-)，ALK(-)，TMB-H：25.11Muts/Mb

诊断：右肺非小细胞肺癌（高级别神经内分泌肿瘤）cT4N2M1c骨IVB期PS1分

治疗（-5-24）：帕博丽珠单抗mg+培美曲塞mg/m2+卡铂（AUC5）

●入院查体

体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸25次/分，血压/84mmHg，SPO%(吸氧3L/min)。

急性病容，意识模糊，呼吸促，端坐卧位，对答切题，检查合作。眼睑下垂，眼球运动不能，双侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝。

双侧胸廓对称，右下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界扩大，（起搏）心率次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。

脊柱四肢无畸形，活动正常，四肢轻度凹陷性浮肿，四肢肌力3级，肌张力正常。

入院时已出现室性心动过速，过床前马上给予J电除颤后复律

●入院诊断

1、免疫检查点抑制剂相关多系统不良反应(心肌炎、肝炎、肌炎、重症肌无力、皮肤、眼睛）

2、恶性心律失常（III度房室传导阻滞、室速，临时起搏器植入术后，心功能IV级

3、右肺非小细胞肺癌（高级别神经内分泌癌）（cT4N2M1c骨IVB期），PS4分

4、双肺肺炎

●辅助检查

心电图：异位心律，III度房室传导阻滞，起搏心室率：70次/分

心脏彩超：（4-29我院）：主动脉升段，左房稍大。主动脉瓣退行性变伴返流（轻-中度）。二尖瓣返流（轻度）。三尖瓣返流（轻-中度）。左室收缩功能测值未见异常，EF75%。（6-19我院）：左房稍大。右心内见条状强回声，请结合临床。二尖瓣、三尖瓣返流（轻度）。主动脉瓣中度返流。左室壁搏动欠协调，左室收缩功能测值（EF50%）偏低。

肌电图检查：肌源性损害，活动期

肌肉活检：符合药物引起的肌病

●治疗经过

患者无胸闷、心悸，眼睑，眼球运动亦恢复正常，肌力逐渐恢复（由入院时3级，逐渐增强至正常5级）。

-07-30经上述积极治疗，病情明显好转出院。

●小结

大部分irAE可逆，早期识别和早期检测是关键，免疫性心肌炎发生常合并其他irAE(重症肌无力、肌炎、肝炎等），需注意鉴别

多数irAEs可通过糖皮质激素±暂停给药得以控制，且可逆转

免疫性心肌炎死亡率高，对炎症侵犯心电传导系统而引起威胁生命的恶性心律失常，可考虑予植入心脏起搏器帮助患者恢复正常心电生理活动

Case2

●诊疗经过

朱某，男，63岁，个人史：吸烟史30年，1包/天，戒烟10年，无嗜酒史。

既往史：年诊断为“食管鳞癌”，行放化疗（氟尿嘧啶+顺铂）治疗，定期复查未见肿瘤复发

主诉：咳嗽、气促1年余，加重伴胸闷2天

全身PET-CT：右肺上叶肺癌并双肺门、纵膈淋巴结转移

头颅MR增强：未见明显转移病灶

病理（气管镜）：右主肿物：肺角化性鳞状细胞癌，PD-L1（28-8）:（5%+）

诊断：右上肺角化性鳞状细胞癌IIIB期

一线治疗：紫杉醇+卡铂（3程）

二线治疗：吉西他滨+卡铂（3程），右主支气管新生物在气管镜下行局部治疗并置入支架，序贯胸部放疗60Gy/30F（年10月30日结束放疗）

三线治疗：信迪利单抗mg治疗（首次年12月18、第三次年2月12日）

心电图：窦性心动过速、三度房室传导阻滞，交界性逸博心律，过缓的交界性逸博，频发室性早搏个别成对出现，不完全性右束支传导阻滞短阵房速。

全身PCT:全心（各房室）代谢增高，符合心肌炎表现。

●两例病例临床特征比较

●小结

1.早发现、早诊断、早治疗。避免延误最佳治疗时期，防止病情进一步恶化。

建立ICIs相关心肌炎诊疗绿色通道，有利于早期诊断、早期干预。心肌炎起病急，变化快，预后差。对实验室检查、影像学检查、介入治疗进行规范化、标准化。

2.治疗上：心脏起搏器可能更安全、更有效，它的早期应用可以为其他药物的生效提供更多的时间，避免出现恶性心脏事件发生。

3.第一时间给予大剂量激素冲击治疗，有效抑制炎症，尽量减少心肌损伤，心脏传导系统恢复，避免植入永久起搏器。

●体会

1.两例病例皆为严重免疫性心肌炎合并III度房室传导阻滞。治疗手段相同，虽然均抢救成功，但预后相差甚远：一位需要植入永久起搏器，一位仅安装临时起搏器后成功复律。

2.结合指南和该两例患者的临床实践，心肌炎的成功治疗必须早期应用大剂量激素处理，有合并恶性心律失常者必须安装起搏器。只有及时的大剂量激素冲击治疗才有可能使患者恢复正常心律，避免植入永久起搏器。

专家观点概要

1.两个病例治疗处理十分完美。第一病例检查全面，心电图和肌肉活检到位。第二，迅速对副反应进行甄别，如对心律失常和心肌炎的检查。第三，指南中说明可以使用大剂量单抗和列夫利息单抗，但这两例病例仅使用大剂量激素，就取得了非常好的治疗效果。尽早发现和及时处理是关键。

2.从姑息治疗角度，肿瘤心脏病学引起重视，免疫相关性心肌炎是最凶险的一类并发症，最考验多学科治疗水平。

病例2一例晚期肺腺癌靶向治疗联合放疗病例

分享（视频0:24:39）

第二个病例是由医院姚秀文教授团队的吴磊教授分享的一例主诉“咳嗽伴全身骨痛1月余”的43岁男性患者。1月余前患者无明显诱因出现咳嗽，为干咳，无气紧、胸痛，伴有头部枕骨、左侧肩胛骨、左侧髂骨、股骨疼痛，疼痛为轻度胀痛，医院就就诊。具体诊疗过程如下：

●入院后完善检查

患者入院完善各项实验室检查：血常规、大小便常规、生化、输血前九项、肿瘤标记物等均未见明显异常。

.03.30胸部CT提示：在左肺下叶背段支气管阻塞，见大小约3.8*3.7分叶状团块影，不均匀强化，伴纵膈、左肺门淋巴结转移、胸椎、左侧肋骨转移可能，双肺内多发微小结节，性质？考虑转移灶可能。

脑、腹部平扫CT提示：左侧颞顶骨见结节，转移瘤可能，双肾上腺结合部增粗结节状，转移待排，扫及胸11、双侧髂骨、骶骨、左侧顶骨多发溶骨性骨质破坏，考虑转移瘤可能。

骨扫描提示：左侧颅骨顶叶区、左侧第2/4/5肋前支、左侧肩关节区、双侧髂骨、左侧肱骨中上段、双侧股骨、左侧胫骨近端多发形态不规则浓聚增高影，考虑骨多发性肿瘤性病变，转移可能。

-04-13颅脑MRI平扫+增强：颅内散在强化结节，部分伴周围水肿，考虑转移瘤。

医院行肺部穿刺，病理提示：非小细胞癌。

于-4-3就诊于我院，免疫组化提示：SYN-CK7+Napsina+p40-CK5/6-CD56-CGA-TTF-1+KI67（30%）。结合免疫表型，符合腺癌。肺癌10基因检测：EGFR19外显子突变，余ALKROS1RETKRASBRAFHER2MET未见突变。

●诊断

患者完善全身检查后，确定诊断分期：

左肺下叶癌伴肺内、脑、肾上腺、多发骨转移放疗后（IV期EGFR19外显子突变）

●治疗经过

于.04.04给予因卡膦酸二钠控制肿瘤骨转移。

于.04.14给予三代靶向药物阿美替尼mg口服治疗。

于04.10开始针对肺部原发灶、肺门、纵膈淋巴结、左侧肩胛骨放疗，靶区及剂量：GTV（肺部原发灶）60Gy/20f，GTV-N（肺门、纵膈淋巴结）40Gy/20f，GTV-M（左侧肩胛骨）40Gy/20fbid*10d。

放疗联合靶向治疗后评估疗效（1个月后-05-14）：

本病例讨论点：

1、该患者放疗期间使用TKI靶向治疗效果较好，是否提示放疗同步TKI靶向治疗是可选择的安全治疗措施？可否靶向治疗后再行放疗？

2、患者肺部、脑部病灶均消退较好，脑部未行放疗，提示阿美替尼对于颅内病灶也有较好的控制效果。

专家观点概要

1.晚期主要以靶向治疗为主，但如果局部治疗效果欠佳，局部有进展则加入放疗是没有问题的。目前根据研究和临床经验，正在考虑提早进行化疗是否能加强治疗效果的问题。基于目前循证医学证据，在两种情况下会选择放疗的加入：一时寡进展，二是寡转移。立体定向放疗会给患者带来更好的获益。

2.目前已有临床试验证明，阿美替尼对T阳性患者颅内缓解率为60%，他可以有效穿透血脑屏障。

病例3肺鳞癌ALK融合基因阳性患者靶向治疗

的临床实践（视频0:49:30）

第三个病例是由华中科技大学同医院陈元教授团队的沈倩教授分享的一例因“体检发现右肺占位1周”于年1月5日就诊的45岁男性患者。既往史：吸烟史20余年，年3月戒烟。ECOG评分：1分。PE：右侧锁骨上区可触及数枚大小不等淋巴结。具体诊疗过程如下：

●入院检查

●诊断

右肺下叶鳞癌cT2bN3M0，ⅢB期

ALK融合基因(+)

EGFR基因野生型

●治疗经过

.1靶向治疗：克唑替尼mg，p.o.，Bid，影像学疗效评估-PR。

.3.24手术：右肺下叶切除+系统性淋巴结清扫术。

病理完全缓解：右下肺肿块镜下未见癌组织；支气管残端未见癌；淋巴结：2组(0/2)、4组(0/3)、7组(0/2)、10组(0/2)、11组(0/1)、12组(0/1)、13组(0/1)。

术后复查：

.7.28放疗：右锁骨上，纵隔4区，推量DT10Gy/5F。

放疗后复查：

.8.8靶向治疗：克唑替尼mg，p.o.，Bid。

.3.15脑转移

.3.22靶向治疗：Alectinibmg，p.o.，Bid。脑转移灶疗效评估-CR。

●患者近况

●治疗小结

华中科技大学同医院

专家观点概要

1.IIIB期NSCLC的患者其实就是在考量局部治疗与全身治疗如何排布的问题。同步放化疗后以远道转移为主而非局部复发，因此目前对IIIB期肿瘤的局部控制率没有问题，但系统性治疗效果欠佳。对驱动基因阳性患者，EGFR阳性和阴性的患者是否应该采用同样模式还有待研究。

2.TKI对3期患者是否有价值尚不清楚，首先要证明在3期患者中能根据驱动基因来选择不同治疗，但目前无证据证明。

3.驱动基因阳性IIIB期NSCLC治疗模式尚无标准治疗，手术和放疗等治疗方案需要尝试。

此次陆教授周二见肺癌网络MDT会议非常成功,在陆舜教授的带领下，来自上海、广州、成都和武汉的医生们汇聚在一起，讨论了三个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。