适宜技术全科医师实用技能系列25

泌尿系感染是指病原微生物侵入尿路，并在其中大量繁殖而引起的尿路炎症。根据致病微生物的不同,可分为细菌性、真菌性等,临床以细菌性最常见。大肠杆菌是最常见的致病强,其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌,粪链球菌和葡萄球菌。基层医邦结合《全科医师实用手册》，从泌尿系感染的概念、诊断要点、处理要点、健康指导等方面进行了讲解。

泌尿系感染是指病原微生物侵入尿路，并在其中大量繁殖而引起的尿路炎症。根据致病微生物的不同,可分为细菌性、真菌性等,临床以细菌性最常见。大肠杆菌是最常见的致病强,其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌,粪链球菌和葡萄球菌。绿脓杆菌感染常见于持续反复导尿或尿路器械检查后。根据发生感染部位的不同,可分为上尿路感染即肾孟肾炎和下尿路感染即膀胱炎。路感染的途径有上行、血行、淋巴或直接感染,其中以上行感染最为多见。

尿路感染的易感因素有:尿路梗阻、膀胱输尿管返流、尿路器械检查、妊娠、性生活创伤和机体免疫力低下等。易感人群为糖尿病、慢性肾疾病、重症慢性消耗性疾病如肿瘤等患者,长期使用激素或免疫抑制剂者,妊娠或月经期妇女等。

1.膀胱炎

(1)有明显的尿频、尿急、尿痛即尿路刺激征,伴或不伴肉眼血尿,发热等,全身感染症状较轻或无,血白细胞计数一般不升高。

(2)清洁中段尿离心后沉渣镜检,白细胞数≥5个/HP(高倍视野)。

(3)正规清洁中段尿细菌定量培养,菌落数≥/ml。

2.急性肾孟肾炎

(1)有明显的全身感染中毒症状,如发热、腰痛、恶心、纳差等,伴或不伴尿路刺激征,血白细胞计数升高。

(2)同1的(2)及(3)。

(3)膀胱局部冲洗后尿培养阳性、尿抗体包裹细菌试验(ACB)阳性、尿溶菌酶升高、尿β2微球蛋白升高、尿沉渣见白细胞管型对诊断肾盂肾炎有帮助。

3.慢性肾盂肾炎

(1)尿路感染反复发作,间歇期症状轻微,常规抗菌治疗效果不佳,既往多次尿培养阳性。

(2)常有肾小管间质损害的表现,如持续性低分子蛋白尿、肾性糖尿、多尿、夜尿增多及尿比重减低等。

(3)x线静脉肾孟造影示肾孟肾盏变形,肾影不规则甚至缩小。

4.鉴别诊断

(1)发热性疾病

当全身症状突出而尿路刺激征不明显时需鉴别,详细询问病史并做血、尿常规及尿培养。

(2)尿路结核

伴血尿者需鉴别,但尿路结核者尿路刺激征更突出,尿沉渣找抗酸杆菌阳性,静脉肾盂造影可发现肾结核X线征。

(3)非感染性尿路综合征

有明显的尿路刺激征,尤其尿频明显,但尿常规及病原微生物检查均阴性。此种病人常易被误诊为泌尿系感染而长期误服抗菌药物。本综合征的病因尚不明,有认为与尿路局部损伤、刺激有关,大部分人则为心理因素所致。

1.社区处理

治疗应根据尿培养及药敏结果选用抗菌药物,未做者或结果出来之前则根据经验选药,一般选用肾毒性小、尿中浓度高且对革兰阴性杆菌敏感的抗菌药物。

(1)膀胱炎

对非复杂性膀胱炎可用3天疗法:用药3天,给予氧氟沙星0.2g,1日2次,或复方磺胺甲噁唑(每片含SMZ0.4g,TMP0.08g)2片,1日2次,并用碳酸氢钠1.0g,1日2次。疗程完毕后一周应嘱患者复查尿培养。

(2)急性肾盂肾炎

一般采用2周疗程。轻、中度感染者口服给药,可选用上述药物,14天为一疗程。对临床症状严重的肾孟肾炎,宜肌内或静脉给药。可选用广谱的喹诺酮类药物,如奥复星0.2g,1日2次或环丙沙星0.2g,1日2次,静脉滴注,对革兰阴性杆菌及绿脓杆菌均有效;亦可选半合成青霉素,如对大肠杆菌及粪链球菌敏感的氨苄青霉素,每日4~8g,分3次肌内注射或静脉滴注,对铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)有效的哌拉西林(氧哌嗪青霉素),用法同氨苄青霉素。对有复杂因素的肾孟肾炎病人,应选用广谱高效抗菌药物,如头孢三嗪2g,每日1次,静脉滴注或联合用药,以防发生败血症。

(3)急性泌尿系感染的一般治疗

有发热等全身感染症状者,应卧床休息,所有患者应多饮水、勤排尿,同时口服碳酸氢钠1.0g,每日3次,以碱化尿液、减轻膀胱刺激征。

(4)慢性肾盂肾炎

有炎症表现时予抗菌药物治疗,疗程较急性者长。可几种抗菌药物轮换使用,直至症状控制或尿菌消失。急性发作期治疗同急性肾盂肾炎。

(5)其他类型泌尿系感染的治疗

1)妊娠期泌尿系感染:与一般泌尿系感染治疗相同,但产前2~3个月最好不用磺胺药、四环素及氯霉素,慎用氨基糖甙类(如庆大霉素)药物。

2)男性泌尿系感染:少见,但治疗相当困难。多数伴有前列腺炎或尿路畸形,应选用前列腺液中浓度高的抗菌药物,如环丙沙星、复方新诺明(SMZ-Co)、红霉素、竹桃霉素等。SMZ-Co疗程为6~12周,无效或复发者可用长程抑菌疗法。若证实有尿路解剖异常并有手术指征,医院治疗。

3)糖尿病患者的泌尿系感染:在积极治疗泌尿系感染的同时,更应控制糖尿病,效果仍不佳者应转诊除外真菌性泌尿系感染。

(6)泌尿系感染再发的处理:反复发作的泌尿系感染多数(85%)为重新感染,其治疗与首次发病者相同,但应加强预防。反复发作者予6周疗程,2次6周疗程失败者予长程低剂量抑菌疗法,即每晚睡前排尿后服药,剂量为每日常用剂量的1/3~1/2,可用一种药物,亦可根据病情几种药物定期交替使用,疗程一年或更长,用药期间每月复查尿细菌定量培养1次。此过程中若出现另一种细菌感染,则重新选用抗菌药物,并恢复6周疗程。

2.转诊

(1)男性泌尿系感染或反复发作患者,应转院行尿细菌定量培养、泌尿系X线造影及B超检查,了解致病菌及有无前列腺疾病、结石、梗阻、返流、畸形等易感因素,并做相应治疗。

(2)对有糖尿病、尿路梗阻或机体免疫力低下的严重肾盂肾炎患者应仔细观察。怀疑有下并发症可能者,应立即转诊:①肾乳头坏死:高热不退,出现少尿或无尿;②肾周围脓肿:原有肾盂肾炎症状加重,并有明显的单侧腰痛和压痛;③革兰阴性杆菌败血症:出现突然寒战、高热及休克者。

尿路感染是常见病,尤其多见于女性,预防是重点。致病菌的入侵途径多为上行感染,故应:①多饮水,使2~3小时排尿1次,冲洗膀胱和尿道,避免细菌繁殖；②注意外阴卫生;③尽量避免使用尿路器械,有反复泌尿系感染史或尿路异常者,使用器械前后48小时宜服用抗菌药物预防;④必须留置导尿管时,在术前3天给予抗菌药可延迟泌尿系感染发生:⑤注意性交卫生，性交后宜即刻排尿。有与性生活有关的泌尿系感染史者,可于性交后服单剂抗菌药预防。