北京医学会麻醉学分会疑难病例讨论

6月4日（星期天）上午9:00-12:00麻醉学分会在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举办疑难病例讨论会。会议特约张东亚教授、张欢教授、范婷主任担任主持人，凭年北京医学会已注册学分卡授予市级Ⅰ类学分1分。

病例摘要

Ebstein畸形全腔术后合并室上性心动过速患者的麻醉管理理

病例主述：医院庞晓林

患者，男性，17岁，体重39kg，身高cm，ASAⅢ级。主诉：反复发作心动过速10年余。入院诊断：先天性心脏病，Ebstein畸形矫治术，全腔静脉-肺动脉吻合术后，室上性心动过速，完全性右束支传导阻滞，甲状腺功能亢进。

现病史：患者于十年前行先天性心脏病手术，术后出现心动过速，心率在-次/分，约1个月发作1次，每次持续几分钟到3、4小时不等，期间给与胺碘酮、地高辛、倍他乐克、电复律等治疗，可间断转窦。近期病情加重，2个月前开始1次/周，持续4-6小时，均可自行缓解。入院检查示，甲状腺功能亢进，TSH升高，T3降低，考虑长期胺碘酮服用引起。

既往史：先天性心脏病（Ebstein畸形、ASD）于10年前行Ebstein畸形全腔静脉—肺动脉吻合术。

入院查体：T36℃,P90次/分，BP/80mmHg，R21次/分，SP%。

实验室检查：血常规HGBg/L，甲功TSH0.mU/L，FT.74pmol/L，T.5nmol/L，FT.77pmol/L。凝血全项：PT13.6sec，PTA74%，INR1.22，APT39.7sec。血气：PH7.，PCO.6mmHg，POmmHg。

检查：心电图示心率88次/分，窦性心律，完全性右束支传导阻滞。CT示Ebstein畸形，全腔静脉-右肺动脉吻合术后，房间隔缺损，直径为1.5cm，上纵膈可见多发迂曲静脉血管。心脏彩超示LVIDd35mm，RVIDd38mm，LVEF60%，右心扩大，Ebstein畸形全腔术后。拟于全麻下行左侧卧位右前小切口、频消融术。

Q

讨论问题

1、该患者为先心病术后合并室上性心动过速，且继发甲亢，术前访示需要注意什么？

2、对该患者如何进行麻醉管理?如何预防突发事件？—出血？—室颤、室上性心动过速发作处理？—麻醉后低血压如何处理？

3、对这类患者，如何改善预后，实现快速康复？

合并严重心脏病变的颈动脉内膜剥脱术患者术中脑血流量和脑氧代谢监测

病例主述：医院武昊天

病史介绍：患者，男性，76岁，身高cm，体重85kg。因“间断憋喘、夜间不能平卧2月余”入院。

现病史：患者于2月余因上呼吸道感染外院大量输液治疗后出现夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，就诊我院，心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞；胸片示：双肺纹理增多，心影增大；超声心动图示：左心增大，室间隔增厚，主动脉窦部增宽，主动脉瓣钙化并中重度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，左室射血分数正常范围（61%）；冠脉造影示：左主干未见异常，左前降自近心端完全闭塞，左回旋不规则，主支及分支未见狭窄及闭塞，右冠脉近段至远端50%-80%弥漫病变；颈动脉CTA：左侧颈内动脉管壁多发钙化及软斑块，以起始部为著，局部管腔重度狭窄，椎动脉无异常。

既往史：高血压病6年；冠心病病史3年；高脂血症3年；腔隙性脑梗死病史2年，遗留右侧肢体活动障碍；中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征1月余。

术前诊断:①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②左侧颈内动脉起始部狭窄（重度）；③高血压3级；④阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（中度）；⑤心脏瓣膜病；⑥高脂血症；⑦腔隙性脑梗死。拟行左侧颈动脉内膜剥脱术。

术中情况：入室后常规心电监护，确定患者基础血压(/81mmHg)。脑氧仪监测脑氧饱和度（rSO2），感应器安置于患者左前额，确定术前基础值66%；行经颅多普勒血流监测(TCD)；B超引导行右侧桡动脉置管，术中监测有创动脉压、心排量、每搏变异系数。

麻醉诱导：咪达唑仑3mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼80ug、罗库溴铵50mg。2%利多卡因5ml进行喉及气管内表面麻醉2min后，纤维支气管镜引导插入7.5#普通气管导管。维持采用1.5%-2.5%七氟烷持续吸入+瑞芬太尼+丙泊酚，罗库溴铵间断推注，以多巴胺、硝酸甘油泵注维持血压在基础血压±20%范围内，BIS值在40-60之间。

观察指标：记录患者麻醉诱导前、气管插管后5min、颈动脉阻断即刻、阻断5min、阻断10min、阻断15min、阻断20min、颈动脉开放即刻、开放5min、开放10min、开放15min、开放30min的HR、MAP、CO、SVV、TCD、rSO2。

术后转归：患者术后安返ICU，5h后成功脱机拔管。拔管后患者一般情况良好，返回血管外科普通病房，恢复良好后顺利出院。

Q

讨论问题

1、改例患者术前麻醉评估