卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的治疗策

文章编号：—()11—一03

卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的治疗策略

张英丽，朱笕青

(医院，浙江杭州)

中图分类号：R．31

文献标志码：B

卵巢恶性生殖细胞肿瘤(malignantovariangecelltors，MOGCTs)来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，在亚洲及我国约占卵巢恶性肿瘤的12％～25％，多发于青少年女性和儿童。MOGcTs包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤(又称内胚窦瘤)、胚胎癌、原发性绒癌以及混合性生殖细胞肿瘤等多种组织病理学类型，前三者最常见，占所有MOGCTs的70％以上。组织病理学类型不同，其生物学行为及预后也不同，其中5％一15％的无性细胞瘤为双侧卵巢发病，非无性细胞瘤则以单侧卵巢发病为主，常瘤体较大。MoGcTs恶性程度较高，生长迅速，但对化疗敏感，且临床大多数为早期患者，预后较好。治疗以手术联合铂类为基础的化疗为主。

l、手术治疗方式

I．1根治性手术

MOGcTs恶性程度高，发展迅速。

上世纪80年代前认为Ⅱ期以上患者均应行根治性手术及术后放化疗，即切除全子宫及双侧附件，同时切除大网膜、腹腔内转移灶以及腹膜后淋巴结。但根治性手术使青少年患者失去生育功能，影响第二性征的发育，导致早衰。随着化疗药物的进展及含铂联合化疗的使用，MoGcTs患者的生存率大大提高，手术治疗也逐渐由根治性手术转变为保留生育功能的保守

生手术。

1．2保留生育功能的手术

MOGCTs患者行保留生育功能手术的可行性：

①除15％左右的无性细胞瘤

外，多单侧卵巢发病；

②肿瘤的转移和复发几乎不累及对侧卵巢和子宫；

③对以铂类为基础的联合化疗高度敏感；

④部分肿瘤有特异性肿瘤标志物，敏感度高，便于病情监测；⑤联合化疗对MOGCTs患者内分泌和生殖功能的影响在很大程度上可逆，并研究探索出一些在化疗中保护卵巢功能的方法。

1．2．1保留生育功能的全面手术分期

目前对有生育需求的MOGcTs患者的手术方式已达成共识。年的美国国立综合癌症网络(NCcN)指南认为，对有生育需求的MoGcTs患者可行保留生育功能的全面手术分期，明确的儿童和青少年早期MOGCTs患者可不行淋巴结切除。MOGCTs患者手术分期的范围参照上皮性卵巢癌，即若病变未累及对侧卵巢及子宫，切除患侧附件、盆腹腔肉眼可见转移瘤及部分大网膜，腹主动脉旁及盆腔淋巴结取样术，并对盆腹腔腹膜多点活检。以往认为MoGcTs患者保留生育功能仅限于I期，现认为只要病变未累及对侧附件及子宫，任何期别均可行保留生育功能的手术。MOGcTs患者术中探查对侧卵巢无异常，一般不推荐对侧卵巢活检，以避免因粘连或卵巢早衰引起继发性不孕。但也有人认为对于无性细胞瘤，由于双侧卵巢受累可高达15％，建议即便对侧卵巢外观正常，也应活检。双侧卵巢受累而子宫正常的MoccTs患者，如有强烈的生育要求，可考虑切除双侧卵巢，但保留子宫，治疗结束后经辅助生殖技术完成生育。但这一治疗方式难度大，涉及复杂的伦理问题，目前国内尚未开展。

I．2．2保留生育功能的非全面手术分期

尽管非全面的手术分期存在争议，但MOGcTs的生物学行为为非全面手术分期提供了可能性，术后BEP(博来霉素、依托泊甘、顺铂)或BVP(博来霉素、长春新碱、顺铂)方案辅助化疗可以消灭大多数亚临床状态的病变，使MoGcTs成为几乎可治愈的卵巢恶性肿瘤。许多回顾性临床研究发现，术后残留灶的大小及规范化化疗是影响预后的重要因素，是否行全面手术分期并不影响患者的预后。早期MOGCTs患者手术范围的争议主要在是否行腹膜后淋巴结切除或大网膜切除。有研究发现早期MOGCTs患者行患侧附件切除术，与全面手术分期的患者有相似的生存率和生育率，而手术并发症更低。腹膜后淋巴结切除术可以发现隐匿的转移淋巴结，以便指导术后化疗。但对于病变局限于卵巢的早期患者，腹膜后淋巴结切除不是独立的预后因素。欧洲肿瘤内科协会(EuropeansocietyforMedicalOncolo．gy，EsMO)建议术中仅切除探查有异常的淋巴结。在临床实践中，我们认为对于经验丰富的妇科肿瘤医师来说，仅切除肿大异常的淋巴结是可行的。早期MOGcTs患者大网膜转移率很低，医院资料显示42例肉眼观早期的MOGCTs患者，切除了大网膜或部分大网膜，术后仅l例病理提示大网膜转移；复医院报道49例，无一例有大网膜转移。尽管早期患者不切除大网膜可能是安全的，但仍缺乏大数例的报道，需进一步评估为减小手术创伤，即便不实施全面的手术分期，也应在手术中全面探查腹腔和盆腔，对可疑病变要进行活检，并切除所有肉眼可见病灶。而对于仅行患侧卵巢肿瘤剥除术的患者，其临床疗效及安全性尚不明确，需进一步研究。临床常见一些年轻未生育的MoGCTs患者，在初次手术时未行全面手术分期，或仅切除患侧附件而未全面探查腹盆腔，处理时首先应做影像学检查(CT、MRI或PET．CT)。对于卵巢无性细胞瘤和G1未成熟畸胎瘤，若影像学阴性而临床考虑为I期者可选择严密观察，若已超过I期则选择辅助化疗；若影像学阳性可选择保留生育功能的全面手术分期，并根据手术情况决定是否术后化疗。对于卵黄囊瘤或胚胎癌或G2、G3未成熟畸胎瘤等，若影像学阴性可直接辅以化疗；若影像学阳性可选择保留生育功能的全面手术分期，也可以选择辅助化疗。

1．2．3复发MOGCTs患者保留生育功能的手术

对复发MOGCTs患者行保留生育功能的治疗仅有个案报道，缺少大样本的研究，因此再次手术时是否可以继续保留未受累的对侧附件及子宫仍无定论。

2、术后妊娠和生育能力

随着手术观念的改变及联合化疗的使用，越来越多的MOGcTs患者接受了保留生育功能的手术和以铂类为基础的联合化疗，完成生育是行保留生育功能

治疗的主要目标之一，能否获得满意的妊娠率、生育率成为