肾周脓肿

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肾周围脂肪坏死导致肾周脓肿。肾周脓肿通常是泌尿外科感染的并发症。大部分肾周脓肿是由于金黄色葡萄球菌引起的菌血症，在使用抗生素之前发生了血源性播种。有超过75％的肾周脓肿是由于尿路感染引起的。肾周脓肿扩散性强，并影响肾包膜和杰氏筋膜。这些脓肿可以从杰氏筋膜筋膜延伸到腰肌和横肌以及腹膜腔和骨盆。

病因学

肾周脓肿可通过肾脏以外的病灶或相关泌尿科感染的局部扩散通过感染的血行性传播而发生。这些脓肿通常是由于膀胱感染引起的肾盂肾炎上升感染所致。随着局部扩散，肾脏感染向外迁移到肾周脂肪中。这也可能是由于葡萄球菌引起的穿过囊的肾脓肿破裂形成皮质的肾脓肿。非肾连续性感染可引起肾周脓肿。这些感染可能源于创伤，感染其他身体器官（包括肝脏，子宫颈，胰腺，胆囊和阑尾）的扩展，也可能源于小肠克罗恩病或椎骨骨髓炎。肾周脂肪感染也可发生在血源性播种，主要由金黄色葡萄球菌引起。肾通常不受血行播种的影响。肾周脓肿通常是由于革兰氏阴性肠杆菌或多菌感染引起的。最常见的生物是大肠杆菌，金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。大肠杆菌占会阴脓肿的51.4％。由于金黄色葡萄球菌引起的肾周脓肿通常是继发于感染的血行播种。

流行病学

某些医疗状况可能使患者容易发生肾周脓肿。这些包括糖尿病，怀孕，尿路感染和尿道结构异常。尿路异常包括肾结石病，尤其是大的鹿角石，神经源性膀胱，膀胱输尿管反流，阻塞性肿瘤，乳头坏死和多囊肾。肾周脓肿的患者中有20％至60％有相关的肾结石。

病史与体征

肾周脓肿的易感病状包括糖尿病，妊娠，尿路感染和结构异常。尿路异常包括肾结石症，例如大鹿角石，神经源性膀胱，膀胱输尿管反流，阻塞性肿瘤，乳头状坏死和多囊肾。肾周脓肿患者的表现通常是非特异性的。患者常表现为发热，胁腹痛，腹痛和疲劳的隐匿性发作。随着感染的延长，他们可能会将疼痛转移到腹股沟或腿部区域。在许多会阴部脓肿患者中，通常不会出现尿痛等典型症状，如排尿困难和尿频。在一项针对56名接受肾周脓肿的患者的韩国研究中，最常见的症状是发烧和寒颤。5％的患者发烧，而63％的患者寒颤。其他症状包括腹痛，厌食和排尿困难，排尿困难是表现最少的症状。入院前症状的平均持续时间约为12天。老年患者和患有自主神经病的患者，或者患有糖尿病、慢性酒精中毒的患者表现出更加惰性的症状。患者可能还会出现右上腹疼痛，伴有会阴脓肿的肝脏扩展或肺部扩张及相关的脓胸而出现胸痛。触诊肋椎区的部位疼痛轻，这很普遍，在韩国的研究中有75％的患者可见。在一些有肾周脓肿的患者中，有60％的患者会通过身体检查发现明显肿块。肾周脓肿有时会出现炎症性皮肤变化。

评价

如果肾周脓肿的诊断延迟，可能导致死亡率增加。如果患者接受了针对肾盂肾炎的适当抗生素治疗后4至5天仍发热，则应怀疑有肾周脓肿。常规血液检查包括化学检查和全血细胞计数（CBC）可以评估潜在的肾脏功能和白细胞增多。尿液分析用于评估脓尿和蛋白尿的存在。肾周脓肿的尿液分析可能是正常的，因为脓肿可能无法与泌尿系统相通。肾周脓肿是由血行播种发展而来的有肾周脓肿的患者，尿液分析也是正常的，因为与泌尿排泄系统没有相通。由于感染的血源性播种，在有肾周脓肿的患者中，血液培养物可能会生长细菌。白细胞增多是非常非特异性的参数。糖尿病患者最初也可能出现酸中毒。包括红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）在内的炎症标志物始终升高。[6]这些炎症标志物也可以用来评估对治疗的临床反应。可以在不同的射线照相成像方法上看到异常，但是具有对比增强功能的计算机断层扫描（CT）是首选的成像方式。X线平片可能显示可能提示会阴性脓肿的异常。这些放射学异常包括：腰大肌边缘缺失，腹部肿块，边界不清的肿大肾脏，不透射线的结石和不明确的肾影。当尿液（低密度）和脓液（更稠的液体）之间出现水平分隔时，超声检查提示脓肿化脓。对比CT是识别会阴性脓肿的最佳方式，它可识别脓肿并确定其程度。增强的CT也可以用于评估肾相邻周围结构（包括肝脏，纵隔和膈肌）的肾上腺化脓。杰氏筋膜通常将脓肿限制在会阴区域内。这些脓肿可能延伸到腹膜后器官或破裂进入收集系统。会阴部脓肿可向前方扩展，导致膈下脓肿。它也可能穿透腰肌和腰肌。肾周脓肿也可向尾端延伸，并可能导致膀胱旁和腹股沟脓肿。脓肿伸入腹膜腔以及结肠破裂的情况较少见。一旦诊断出肾周脓肿，尤其是在尿液pH高的患者中，应始终排除肾结石症，因为这可能表明存在尿素分解生物。核成像和核磁共振成像在肾周脓肿的诊断中作用有限。

治疗/管理

肾周脓肿的治疗包括抗生素治疗，必要时同时经皮引流。如果未通过抗生素治疗和经皮导管引流成功治疗肾周脓肿，可能需要手术干预。经验性抗生素应首先针对革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌。经验性抗生素的选择还取决于可疑生物。在肾盂肾炎和相关的肾周脓肿患者中，抗生素治疗应针对肠杆菌科。对于伴有肾周脓肿的葡萄球菌菌血症的患者，应针对葡萄球菌进行抗生素治疗。如果可以立即进行引流以查明病因，则稳定患者的经皮引流可以延迟经验性治疗。大于3厘米的肾周脓肿应引流，小于3厘米的脓肿应首先用抗生素治疗。如果经过适当的抗生素治疗几天后症状和影像学异常仍然持续，则应进行经皮导管引流。抗生素的使用时间至少应为2至3周。治疗时间应根据实验室和临床改善的时间以及脓肿的缓解情况进行调整。一旦拔出引流导管，因肠杆菌科感染的患者可以转换为口服抗生素。当需要引流的阻塞物或在解剖异常的情况下发生脓肿（例如，阻塞肾结石或膀胱输尿管反流）或脓肿太大而无法进行抗生素治疗和经皮引流时，应咨询泌尿科医生。对治疗失败的患者，应行脓肿和/或肾切除术的外科引流术。患有慢性感染和萎缩性肾脏并发肾周脓肿的患者也必须进行肾切除术。整个治疗过程中应评估对治疗的反应。临床症状和实验室检查结果包括腰痛，体温，白细胞计数，CRP和ESR。成功治疗后，症状和实验室检查结果均应改善。具有持续症状和实验室异常的患者需要进行重复影像学检查。在经皮导管引流未如预期的情况下，也提示应复查影像学。可以在出院前进行超声检查，以评估脓肿的影像学改善。

鉴别诊断

急性肾盂肾炎并发乳头状坏死-进展性感染并伴有肾坏死气肿性肾盂肾炎气体产生坏死性感染，涉及肾脏实质无肾组织坏死的急性大叶性肾炎-急性肾盂肾炎表现为非化脓性肾脏感染肉芽肿性肾盂肾炎-慢性肾盂肾炎的变体，肾脏大量破坏疟原虫-肉芽肿性大肠杆菌炎性疾病，通常会影响膀胱，但也会影响肾脏肾细胞癌在增强型计算机断层扫描（CT）成像中，可以将这些情况与肾周脓肿区分开来

预后

肾周脓肿可导致严重疾病。疾病的严重程度取决于感染的程度和患者的合并症。在一项针对63名肾和肾周脓肿患者的韩国研究中，平均住院时间为15.3天。预后不良和住院时间长的重要预测因素包括高龄，糖尿病，脓肿大小和肾功能不全。

并发症

脓毒症肺炎出血胃，小肠和肺的瘘管形成膈下脓肿可能破裂进入腹膜可能穿过隔膜穿孔积脓

核心问题

肾盂脓肿可以由肾盂肾炎并发症或感染的血行性传播引起。脓肿通常是杰氏筋膜和肾囊之间的弥漫性液化。症状是非特异性的，通常包括胁腹疼痛，发烧，有时还有排尿困难。也可能存在脓尿和蛋白尿的实验室证据。包括ESR和CRP在内的炎症标记通常会升高。尽管进行了适当的抗生素治疗但仍无好转的患者，应考虑有肾周脓肿。对比CT是诊断肾周脓肿和评估脓肿扩展到周围器官的最佳影像学手段。当解剖结构异常，脓肿过大而无法进行有效的经皮导管引流和抗生素治疗时，应进行手术治疗。经验性治疗取决于致病菌，应涵盖革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌。最初的抗生素治疗应胃肠外给予。使用适当的抗生素治疗，发烧可持续长达4至5天。应当继续进行肠胃外治疗，直到获得最终的药敏性为止。症状缓解（如发烧）48小时后，治疗可降低为口服抗生素。

---In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan.May29.

来源：重症沙龙

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