有益思为亲属捐肾会伤身吗肾移植需注意

肾移植是尿毒症病人除透析之外最主要的治疗方法，对病人生活质量影响较小，但移植肾受者的免疫系统会将移植肾当作外来异物展开排斥攻击，导致移植肾功能受损甚至丢失，这是肾移植预后目前面对的最主要问题。近日，上海医院泌尿外科副主任、肾移植中心主任医师张明做客本报“科技会客厅”栏目，向公众介绍肾移植可能面临和需要注意的问题。

问

一般而言移植肾能够存活多久？

张明：根据大宗的文献报道和我们自己临床经验的总结，移植肾的十年生存率大概是70%多。换句话说，一个移植肾的中位生存期约是13到15年左右。当然，这是十年前的数据了，因为只有十年之前的移植肾，才有十年生存率结果。近年来，有一些新的免疫抑制剂进入移植临床，也有一些检测手段逐步地在临床推广和使用，一些过去没有办法检测的问题，现在已经能够检测到；一些过去没有办法解决的问题，现在也可以得到有效的治疗。所以今后移植肾的生存率肯定会超过以往。

问

为什么过了一些年后移植肾会失去功能？

张明：并不是所有的移植肾都会随时间失去功能。年代开展的肾移植，到现在移植肾存活已近40年的情况也是存在的。导致移植肾失去功能的最主要原因是免疫排斥。

免疫系统是我们身体的防御系统。如果把我们的身体比作一个国家，免疫系统就是这个国家的军队。它是用来保护我们自身免受病毒、细菌、寄生虫等微生物侵害的。只是免疫系统把移植的肾脏错误地认为是对机体有害的外来物加以攻击、加以破坏，这就是免疫排斥。针对排斥反应，我们目前的处理措施是采用免疫抑制剂。免疫抑制剂的作用是压制我们本来功能正常的免疫系统，让它能够接纳移植肾。但是因为供受双方配型匹配程度不同、不同个体的体质有所不同、免疫状态不同、药物代谢和反应不同，一个通行的治疗方案并不见得对每个人都完全有效，总会有一部分人在标准方案之下仍然会出现排斥反应。这就是为什么有部分人会因为免疫排斥导致移植肾慢慢失去功能。

另外，因为免疫抑制剂抑制了我们正常的免疫功能，使得移植受者容易罹患正常人一般不会出现的感染，比如bk病毒感染、反复尿路感染等等，也可能会造成移植肾功能丢失。这也是一个常见原因。

有一些免疫抑制剂，例如钙调素抑制剂，就是大家常常听说的环孢素、他克莫司这类药物，具有肾毒性，尽管这个毒性很小，但因为是常年累月地使用，毒性作用蓄积，也会导致移植肾功能受到影响。

除此之外，一些原发肾病的复发，也会造成一些移植肾失去功能。比如一个人原来的肾病是由高血压或糖尿病造成的，手术以后，高血压或糖尿病没有得到有效控制，那么移植肾也会出现和原肾一样的高血压肾病或糖尿病肾病，并且可能因此丢失功能。

问

怎样才能延长移植肾的存活时间？

张明：这要从手术前、手术后分别来讲。从手术前来说，要尽量找配型合适的人供肾。前面我们提到移植肾丢失最主要的原因是排斥反应，而是否出现排斥反应以及排斥反应的强烈程度主要取决于供肾和受者遗传背景的相似度，特别是hla配型的相似度。

举个例子，假如病人有一个双胞胎的兄弟，由于这两个人的遗传背景完全一样，这样的肾移植从理论上来说，甚至可以不用吃免疫抑制剂也不会发生排斥反应。大多数人没有双胞胎兄弟，但是假如有一个亲兄弟，虽然不是双胞胎，长得也不一样，他们之间仍然有1/4的概率配型完全相同，这种情况下，病人的免疫抑制剂需要量会比其他人少得多，而且不易出现排斥反应。这样的肾移植远期预后会比一般的移植受者好得多。

父母和子女之间hla（humanleukocyteantigen，即：人类白细胞抗原基因簇。人身上有23对染色体，包含一对性染色体和22对常染色体，上面有接近个基因。并不是每一个基因的不同都会导致排斥。人类的大多数基因在遗传上高度保守，个体之间几乎没有差别。不是所有染色体上的抗原都会成为排斥反应的原因，引起排斥反应的蛋白质结构不同主要集中在第6对染色体上，而且只体现在其中的一小段上，这一小段叫做“人类白细胞抗原基因簇”，简称hla。hla的复杂性远远超过我们的想象，不同的人这个区域的基因千差万别。）是半相同，比起hla全相同的兄弟稍差一点，但效果仍然是非常好的。如果在亲属中找不到合适的捐肾者，一定得找没有亲缘关系的捐献者供肾，也要看hla分型。因为供受者的配型越接近，药物需要量就越少，远期出问题的概率也会越低。

从已经接受过肾移植的病人角度来说，一定要按要求吃药。这一点非常重要。大家都知道，手术以后最容易发生排斥反应的阶段是术后半年，但大部分人的移植肾生存超过半年都没有问题。而5年、10年以后，本来排斥发生的可能性已经很低了，却仍然会在活检病理结果中看到排斥反应，这是为什么？因为在半年以内，病人都会非常重视这个问题，完全按照医生的要求做。而经过两年、三年、五年以后，移植受者往往觉得自己的生活一切正常，慢慢地就会开始松懈。此时会出现依从性降低，就是对医生的要求、医嘱不那么重视了，随之慢慢就会出现一些问题、甚至出现比较严重的排斥反应等。

病人除了要严格按要求吃药，另外还需定期检查。检查不只是测肌酐，还要对一些可能对于远期预后造成影响的因素进行定期检查，比如说检测bk病毒、hla抗体和一些对移植肾可能有害的非hla抗体。这些检测技术在临床上已经应用得越来越广泛，能够发现很多问题。大家千万不要等到肌酐很高了再去处理这些问题，因为肌酐对于肾功能来说是一个非常迟钝的指标。等到相当大一部分肾小球因为各种原因丢失了以后，我们才会看到肌酐升高。因此，一定要在肾功能还处在正常范围、病人自己感觉还很好的情况下，提前发现这些问题，才能够真正有效地防止移植肾的丢失。

问

健康人捐献一个肾脏是否会对自身健康造成影响？捐献后还能否干体力活？

张明：活体捐肾的安全性是很多准备要做活体捐肾肾移植的家庭首先需要面对的问题。首先我要澄清一点：肾功能跟人们能不能干重活、能不能生育没有直接的关联。很多认为两者关系密切，那是大家的一个误解。肾脏的主要功能是对水、电解质、酸碱平衡进行调节，排除体内的代谢产物和毒素，另外还有内分泌功能，例如促进造血。肾脏功能出现问题首要的表现并不是干不了重活，而是出现蛋白尿、肌酐升高，会出现贫血、高血压等等。

一般而言，捐肾对于健康人并不会有大的影响。医院，因为外科原因——比如说肾癌——需要切除一侧肾脏的情况，一年大概会超过一千例，甚至多达几千例。我们可以想象，全国范围内单侧肾切除的年手术例数是非常可观的。但是，除非接受肾切除的病人本身合并内科肾病的基础，否则切除一侧肾脏后出现肾功能衰竭、需要做透析或移植可以说是极为罕见的情况。

活体捐肾者术前会做详细的筛查，除了肌酐和蛋白尿，还会做肾图，可以了解捐肾者的两侧分肾功能，防止万一两侧肾功能不对等，摘掉一个好的肾以后，剩下一个功能不全的肾脏。另外，有一些肾病是遗传获得的，因此尿毒症患者的亲人有可能会携带肾病基因，所以我们还会要求活体捐肾的供受双方去接受遗传性肾病基因检测，防止表现为正常人的肾病基因携带者捐献肾脏以后出现肾功能不全。实际临床工作中，我们就碰到过通过基因筛查发现有潜在风险的捐肾者，最后不让他捐献的情况。最后，我们还有一个保障措施，在每一例活体肾移植中，当供体的肾脏通过手术取下来后，我们都会做一个肾穿刺，这个肾穿的组织标本我们会通过光镜、电镜、荧光染色进行观察，通过病理学分析，了解它有没有基础性的病变。绝大多数情况下，能够通过常规术前筛查的供肾，病理分析都不会出现问题。即使病理上出现问题，我们也能够有针对性地进行处理，有效防止供受双方出现肾脏病的进展。

总的来说，大规模的临床实践证明活体捐肾是非常安全的。

嘉宾：张明

主持、文字：陈怡

摄像：赵仲弈、季俊辉、张继东

导播：赵仲弈

后期：四月

上观号作者：上海科协