泌尿系统结石，不要非等疼了再看急诊

凡在人体肾盂、输尿管、膀胱、尿道出现的结石，统称为泌尿系结石，亦称尿石症，俗称尿路结石，是泌尿系统的常见病。根据结石所在部位的不同，分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。其形成与环境因素、全身性病变及泌尿系统疾病有密切关系，典型临床表现可见腰腹绞痛、血尿，或伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统梗阻和感染的症状。

尿路结石在肾和膀胱内形成，上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成份和流行病学有显著差异。上尿路结石大多数为草酸钙结石；膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见；虽然部分肾结石有明确的原因，但大多数钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。成核作用、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的三种最基本学说。根据上尿路结石形成机制的不同，临床将其分为与代谢因素有关的结石和感染性结石。代谢性结石是由于代谢紊乱所致，如甲状旁腺机能亢进，各种原因引起的高尿钙症、高尿酸尿症和高草酸尿症等，高浓度化学成份损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石；感染性结石是由于产生尿素酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱的状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。

▲泌尿系统结石

尿石症是全球性的常见病，在我国的发病率也较高，由于地理及饮用水、饮食结构等原因，蔚县、广灵等冀北、晋东地区更是我国尿石症的高发区，发病率非常高。

医院率先引进德国液电式体外冲击波碎石治疗仪，该仪器的治疗原理是利用液电式高位放电产生的巨大的能量，产生体外冲击波，经过车轮球金属及反射体聚焦于经B超定位的结石上，由机器聚焦后对准结石，冲击波在不同物质中传递时会有不同阻抗，当冲击波抵达结石时由于阻抗不同产生一定的压强，对结石产生破坏力，在离开结石时，又由于阻抗的不同发生反向，产生拉抻力，又对结石造成破坏，经过连续多次释放能量冲击体内结石，使之粉碎反复轰击多次后结石即可逐渐被粉碎，最终随尿液排除体外。这种技术称为体外冲击波碎石术（ESWL)，自上世纪80年代初德国多尼尔公司第一台体外碎石机问世至今，已成为治疗尿石症（泌尿系统结石）的常规首选方法。

▲ESWL体外冲击波碎石机

ESWL适用于泌尿系统（肾、输尿管、膀胱、尿道）所有结石的治疗。其最明显的优势是ESWL过程中，医生在显示屏上可以清晰看见体内结石的大小、分布位置等详细情况，即使细小血管也清晰可见，所以实现了见结石碎、见结石清的目标，从根本上避免了由于结石残留而形成石街和结石复发的可能性。从理论上来说，除无法纠正的出血性疾病及结石远端的腔道梗阻为体外碎石的绝对禁忌症外，其它情况均可在控制范围内进行ESWL。

当然，ESWL对有些结石患者也需要特殊对待：

1.孕妇结石患者一般来说是不宜进行碎石的，特别是下段输尿管结石更是不宜行ESWL治疗，以避免冲击波及射线对胎儿产生不良影响，可在分娩后再行碎石。对于疼痛难以忍受的中上段输尿管结石则可在严密控制下进行ESWL治疗，国内外医学界都对孕妇进行ESWL治疗进行研究，尚未发现ESWL治疗对婴儿的影响。

2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不适宜碎石，以免碎石后可能发生难以控制的感染。

3.感染严重或急性感染者，碎石前应慎重考虑。ESWL可能加重感染的程度，引发菌血症、毒血症等严重症候。

4.高危病人及单个、多个器官功能不好的患者，如心力衰竭、肾功能不全、独肾等患者，在紧急情况下可在当时医疗条件可控下进行EWSL治疗，万一出现变症，要能及时处理。

5.肥胖的患者则可能因为定位困难不能进行碎石。

ESWL虽然无创伤且无副损伤的高端医学技术，但碎石前仍需做一系列准备：

1.做好相关的全身检查，如出凝血时间、血小板计数、肝肾功能、心电图等，提前了解身体状况，以利于对症处理。

2.了解泌尿系统情况，这是尿结症ESWL治疗前必不可少的准备，而且必须详尽，在未了解清楚泌尿系统情况下，切忌草率碎石。碎石前则必须做好有关泌尿的以下检查。

①腹部平片：95%以上的尿路结石均为阳性结石，所以对怀疑有尿路结石的患者，腹部平片检查应作为第一选择，其优点是可以全面了解结石的部位、大小、位置、数目及密度，最重要的是能不会漏诊中、下段输尿管结石。

②B超：主要针对阴性结石诊断，对肾内结石及肾内积水情况有良好的显示效果，便对输尿管结石，尤其是中下段输尿管结石要检出率极低，且难以判断结石的成分。

③尿路造影：包括静脉尿路造影及逆行尿路造影，静脉尿路造影常用，可以准确地对结石进行定位，对判断是否为憩室结石或肾盏口是否狭窄有很大的帮助；逆行尿路造影则是肾泌尿功能较差、肾脏不显影情况下应用，目的是在静脉尿路造影失败后还能清楚地掌握尿路是否梗阻。

④肾图检查：对过敏的结石患者，则宜作肾图检查以了解肾功能。

⑤三位一体联合检查：联合B超、腹部平片及腹部电透对整个尿路的结石进行全程监控，动态电透及静态平片配合B超探查，聚合三者的优点，大多数情况下不差于造影及CT扫查的结果。

3.其他准备

①消除患者的紧张心理：治疗前患者的心理大多会紧张，要注意让患者放松，让接受过治疗的患者直接与病人交流是非常不错的一种选择。另外治疗前特别要注意休息好，精神不好，痛觉会格外敏感。

②肠道准备：密度较低的输尿管结石，尤其是中下段输尿管结石治疗前一日要服用缓泻剂清洁肠道以减少肠内积气及粪便，不仅有利于定位，还避免了肠气损耗冲击波的能量，可以让碎石效果达到最佳。

③备皮：膀胱结石治疗前要将耻骨上阴毛剃去。

④麻醉止痛：我院引进的体外碎石机为低能量碎石机，绝大多数人均不需要麻醉止痛，少数紧张的病人可肌注安定，必要时可用杜冷丁止痛，基本能满足绝大多数要求。

1.休息：根据碎石量的多少与碎石后是否容易排出，如结石较大、量多，碎石后三日内应卧床休息，尽可能少下床活动，并采取患侧卧位，使碎石颗粒尽可能减缓排出的速度，避免或减少形成石巷的可能。少数患者使用杜冷丁止痛后会出现头晕呕吐现象，卧床休息一天即可恢复。

2.活动：除上条所述情况外，患者均应尽量多活动，以利于结石的排出。

3.饮水与补液：多饮水可增加尿量，尿液的冲洗是帮助排石的最好方法，并可减少排尿的不适，每天饮水最多可以达到ml左右。如补液的话，输液量应减除到饮水量中。

4.排石体位：不同部位的结石可采用不同的体位以协助排石，肾盂、肾上中盏、输尿管、膀胱和后尿道结石均可不采用特殊体位。肾下盏结石宜采用头低脚高体位（倒立体位）排石，效果则会更好。

5.药物排石：排石的药物很多，中西药结合配合电磁疗总攻排石效果更佳，可有效提高排石机率。

6.复查时机：对于简单的结石，一般排石比较顺利，不必心急复查腹部平片，通常7-10天复查即可；对大的复杂结石易出现石巷，患者应密切注意，如无结石排出，或出现梗阻不适症状者应马上复查腹部平片或B超以决定是否做进一步处理。

7.常见并发症及处理办法如下：

①血尿：ESWL后几乎都会出现肉眼血尿。其轻重程度一方面与碎石能量成正比，还与个体局部毛细血管脆性有关。在正常情况下碎石应是2-3次血尿，严重者2-3天血尿应自行消失。万一出现血尿不止现象，应及时与治疗医生联系，按医生指示作相应处理。

②肾周出血：发生原因主要是凝血机制障碍、高血压未得到控制或冲击能量过大，肾内合并有感染也有可能出现这种情况，需注意临床观察。

③皮下出血：碎石后皮肤出现瘀斑，主要与个体皮肤血管特性有关，皮肤对能量的适应能力较差，一般不用处理即可自行恢复。

④疼痛：碎石后出现结石碎片刺激输尿管，而形成的肾绞痛，一般不作特殊处理，结石通过狭窄下即会消失。若疼痛较重，可应用解痉药物进行解痉止痛，配以消炎药物，如应用-2、双氯芬酸钠栓等；呕吐者则必须输液以纠正体内电解质紊乱失衡；若出现疼痛而不排石，则可能是产生石巷，必须再次进行碎石或内镜取石，以排除梗阻。