内科病例系列泌尿系统疾病0510

男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天。

32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1—2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃—39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

查体：T38.9℃,P次/分，R20次/分,Bp/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。化验：血Hbg/L,WBC28.9×/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5—10/高倍。

问题：

一、诊断

二、诊断依据

三、鉴别诊断

四、进一步检查

五、治疗原则

答案及解析：

一、诊断

慢性肾盂肾炎急性发作

二、诊断依据

1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素

2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)

3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

三、鉴别诊断

1.下尿路感染（上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等,可出现白细胞管型。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。影像学亦可帮助鉴别）

2.肾、尿路结核（膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别）

3.尿道综合征（常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成）

4.慢性肾小球肾炎（慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史；而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小）

四、进一步检查

1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿b2—MG)

3.泌尿系影象学检查(IVP），B超

五、治疗原则

1.抗感染治疗：合理有效抗生素

2.去除诱因，防止复发

附：泌尿系统感染相关疾病临床表现区分

急性膀胱炎

急性肾盂肾炎

无症状菌尿

尿道综合征

尿路刺激征

+

可+

—

+

全身症状

—

可有寒战、高热、恶心、呕吐

—

—

高血压

—

—

—

—

氮质血症

—

—

—

—

血象、血沉

正常

白细胞↑、血沉↑

正常

正常

菌尿

+

+

+

—（但可有脓尿）

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长按







































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